Geniş Çaplı Hasta Giriş Formu (Kadınlar için)

Bugünün Tarihi

DayMonthYear
Hastanın Bilgileri
Hastanın İsmi

İlk İsimİkinci isimSoyisim
Doğum Tarihi

DayMonthYear
Adres
Cep Telefonu
İş Telefonu
Mail Adresiniz
Güncel İşiniz
Acil Durumda Geçilecek Kişi
İsim - Soyisim
Hasta İle İlişkisi
Acil Durumda Aranacak Kişinin Numarası

Alan KoduTelefon Numarası
Program Bilgisi
ELLIVE'a başvurma sebebiniz nedir?
Mevcut Sağlık Durumu
Ne kadar zamandır bize danışılacak şartlara bağlı?
Sağlık problemleriniz başladıktan sonra nasıl ilerledi?
Lütfen belirtilerinizin genel sıklığı.
Reçetesiz ilaçlar, vitaminler veya diğer diğerlerini kullanıyor musunuz? Lütfen listeleyiniz.
Şu anda bir aile hekiminin veya başka bir sağlık uzmanının bakımında mısınız? Cevabınız evetse ses detayları ekleyiniz
Şu anda sağlık durumunuz için ilaç kullanıyor musunuz? veya tıbbi tedavi alıyor musunuz? Eger öyleyse, tüm tedavileri ve dozajları yazınız.
Tıbbi geçmişiniz veya problemleriniz (hastalık, travma, duygusal stres, bağımlılıklar, sigara kullanımı veya sağlık durumunuzu sağlama anlamamıza yardımcı olacak herhangi bir şey) var mı?
Aile geçmişinizde sipariş listelediğiniz sağlık sorunlarından var mı? Cevabınız evetse, lütfen belirtiniz.

Doldurunuz

Başka aile veya endişeleriniz var mı? Cevabınız evet ise, lütfen belirtiniz.
Çocukken Sağlık Durumunuz neydi?
Çocukluk Hastalıkları:

KızamıkçıkKızamıkKabakulakBronş problemleriKızıl HastalığıDifteriOther
Aşılamalar:

Çiçek hastalığıÇocuk felciTifoKabakulakTetanosGripOther
Aşılara karşı bir alerjiniz oldu mu? Eğer cevabınız evetse, lütfen belirtiniz.
Günlük Rutin
Erken mi kalkarsınız?

EvetHayır
Kaçta?

:SaatDakika
Erken mi yatarsınız?

EvetHayır
Kaçta?

:SaatDakika
Gün boyunca uyur musunuz?

EvetHayır
Kaçta?

:SaatDakika
Sabahları uyandığınızda genellikle nasıl tıslanırsınız?
Uyurken başınız hangi olur?
Uyku deneyiminizi nasıl tanımlarsınız?
Hangi pozisyonda uyursunuz?
İdeal rutininizi ne kadar düzenli takip edersiniz? (erken yatma, yemek yemek, düzenli olarak egzersiz yapma)
Bağırsak hareketliliğinizi açıklayın.
Bağırsak Durumu :
Barsak faaliyetlerimiz aşağıdakilerden hangisini içerir

AcıKanMuközKötü KokuOther
Aşağıdakilerden birini herhangi bir geciktiriyor veya bastırıyor musunuz?

UykuBağırsak hareketleriGazİşemeEsnemeGeğirmeSusuzlukNefes almaMeniAçlıkHapşırmaGözyaşı
Sıkça seyahat ediyor musunuz?

EvetHayır
Masaj yaptırıyor musunuz?

EvetHayır
Egzersiz
Ne egzersiz egzersiz yapıyorsunuz?
Ne çeşit egzersizler yapıyosunuz?
Onun bir egzersiziniz ne kadar sürüyor?
Egzersizinizin yoğunluğunu seçiniz.
Yeme Alışkanlığı

Sizin yeme alışkanlığınıza en yakın olan seçeneği işaretleyiniz.

Genellikle ne yediğinizi açıklayınız
Kahvaltı
Öğlen Yemeği
Akşam Yemeği
Atıştırmalık
Öğünler arasında yemek yer misiniz?

EvetHayır
Öğünlerinizi aynı saatte mi yersiniz?

EvetHayır
En önemli öğeniz
Sindiriminizi Sınıflandırınız.
Günde ne kadar su içersiniz?
Yeme alışkanlığınızı seçiniz.
Diyetinizi tanımlamayınız.

VeganLakto-vejeteryanLakto-ovo vegeteryanOther
Vejetaryen, protein kaynağınızı belirtiniz.

Sığır EtiDomuz EtiTavuk EtiHindi EtiDeniz MahsulleriYumurtaOther
Damak tadınızı en iyi tanımlayanı (varsa) belirtiniz.
Hangi tadı seversiniz?

TatlıTuzluEkşiAcıBaharatlıNişastalıYağlı
Yediğinizde beden rahatsızlık veren tatları seçiniz.

TatlıTuzluEkşiAcıEkşimtrakSüt Ürünleri(peynir dahil)Other
Diğer
Herhangi bir meditasyon yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Yoga yapıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Hangi havalar sizi rahatsız eder?
Alerjiniz var mı?

YemekPolenTozOther
Eğer sigara (ya da başka bir madde) kullanıyorsanız günde ne kadar tüketiyorsunuz?
Ne alkol tüketiyorsunuz?
İçinizde ne kadar tüketiyorsunuz?
Kafeinli İçecekleri ne tüketiyorsunuz?
Enerji seviyenizi nasıl değerlendiriyorsunuz?
Haberler yaşıyor musunuz?

DepresyonKaygıKorku veya panikYalnızlıkEndişeYüksek stres seviyesiÖfkeHafıza eksikliğiSersemlikEnerji eksikliğiİntihar düşünceleri veya girişimleriSinirlilik
Sosyal Geçmiş

Sorulara en uygun seçeneği seçiniz.

	Mükemmel	iyi	Orta	Kötü
Aile ilişkileriniz nasıl?
Sosyal yaşantınız nasıl?
Akıl sağlığınız nasıl?
Kariyeriniz nasıl?
Hayattaki kararlığınız nasıl?
Ruhani yaşamınızı değerlendirin.

İlk adet aldığınız yaş.
Hangisi adet döneminizi görebilir misiniz?
Adet döneminiz ne kadar sürer?

1-4 gün5-7 gün1 haftadan fazlaAy boyunca düzensizOther
Adet yoğunluğunuz nasıl?
Adet dönemiyle nişanlarınızla var mı? (adet öncesi veya sırasında)

YokAğrıÖdemMigrenDepresyonAkneGerginlikKabuslarHüsranYalnızlık
Adet döneminizin başlığı herhangi bir akıntınız var mı?

EvetHayır
Birleşme sırasında ağrınız oluyor mu?

EvetHayır
Hamile misiniz?

EvetHayırBilmiyorum
Cinsel bir sıkıntı çekiyor musunuz?

EvetHayır
Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Doğum kontrol hapları kullanıyor musunuz veya başka doğum kontrol yöntemleri kullanıyor musunuz? Cevabınız evetse, lütfen açıklayınız.
Önceki hamilelik sayınız.
Kürtaj, düşük, hamilelik veya doğumla ilgili problemleriniz var mı? Öyleyse, açıklayınız.
Kaç tane çocuğunuz var?
Çocuklarınız kaç yaşında?
Kendinizi düzenli olarak muayene ediyor musunuz?

EvetHayır
Bunlardan birini yaşadınız mı?

Acı veya hassasiyetKitleMeme AkıntısıOther
Diğer Yorumlar
Bunun sağlığımı ve iyiliğimi geliştirmeme yardım etmek için eğitici bir sağlık danışman olduğunu biliyorum.
Should be Empty:

Program Bilgisi