SAĞLIKLI YAŞAM DEĞERLENDİRMESİ
Günlük alışkanlıklarımızın sağlık üzerine etkisini tespit edebilmek için lütfen formu eksiksiz doldurmaya çalışınız.
İsminiz
*
Ad
Soyad
E-mail Adresiniz
*
örnek@örnek.com
İletişim numaranız
*
Format: (000) 000-0000.
Şehir
*
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Size hangi konuda yardımcı olmamı istersiniz ?
*
Kilo vermek istiyorum
Kilo almak istiyorum
Sporcu beslenmesi ile ilgili bilgi almak istiyorum
Hamile - Emziren Anne ürün kullanımı hakkında bilgi almak istiyorum
Gıda takviyeleri hakkında bilgi almak istiyorum
Diğer
Boyunuz
*
Kilonuz
*
Yaşınız
Neden Herbalife ürünlerini tercih ediyorsunuz ?
Arkadaşım iyi sonuç aldı
Hep duydum denemek istedim
Sağlığım her şeyden önemli
Diğer
Daha önce farklı bir gıda takviyesi kullandınız mı ?
Sabah kahvaltınızı nasıl yapıyorsunuz ?
Kahvaltı yapmıyorum
Hamur işi ( Simit , Poğaça , Börek vb. )
Yumurta , peynir , zeytin , ekmek
Kahvaltılık mısır gevreği vb.
Diğer
Sabah kahvaltısından sonra kendinizi nasıl hissedersiniz ?
Enerjik
Normal
1-2 saat sonra acıkıyorum
Üzerime bir ağırlık çöküyor, biraz uzanıp keyif yapmak istiyorum
Diğer
Öğlen yemeği öncesi bir şeyler atıştırıyor musunuz ? ( Ara öğün alışkanlığınız var mı ? )
Evet
Hayır
Evet ise ne tür yiyecekler tüketiyorsunuz ?
Öğlen yemeği yer misiniz ?
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise genelde ne tür yiyecekler tüketiyorsunuz ?
Yemeklerin yanında içecek tüketir misiniz ?
Öğlen ve akşam yemeği arasında atıştırma yapar mısınız ?
Evet
Hayır
Evet ise ne tür yiyecekler tüketiyorsunuz ?
Günde ne kadar çay / kahve tüketiyorsunuz ?
Hiç sevmem
1 -3 bardak
3 - 6 bardak
elimden düşmez ,çay / kahve olmadan yaşanır mı ?
Diğer
Akşam yemeği yer misiniz ?
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise ne tür yiyecekler tüketiyorsunuz ?
Günde ne kadar ekmek tüketiyorsunuz ?
Yemiyorum
Yarım ekmekten az
1 ekmek yerim
1 ekmekten fazla
Gece yemek yer misiniz ?
Evet
Hayır
Günde ne kadar su içiyorsunuz ?
1 litreden az
1-2 litre
2-3 litre
3 litreden fazla
Aklıma gelirse içerim
Haftada kaç kadeh / şişealkol alıyorsunuz ?
Alkol kullanmıyorum
1-2
3-5
5 den fazla
Sigara içiyor musunuz ?
Evet
Hayır
Sigara içiyorsanız , günde kaç adet içiyorsunuz ?
Meyve - Sebze ile aranız nasıl ?
Günde birkaç porsiyon yerim
Günde 5 porsiyon yerim
Aklıma geldikçe yerim
Çok nadir tüketiyorum
Haftada kaç defa balık tüketiyorsunuz ?
Tüketmiyorum
Haftada 1
Haftada 2-3
Haftada 3'den fazla
Haftada kaç defa tavuk tüketiyorsunuz ?
Tüketmiyorum
Haftada 1
Haftada 2-3
Haftada 3'den fazla
Haftada kaç defa kırmızı et tüketiyorsunuz ?
Tüketmiyorum
Haftada 1
Haftada 2-3
Haftada 3'den fazla
Gün içinde tatlı krizleriniz oluyor mu ?
Evet
Hayır
Sindiriminiz düzenli ve sorunsuz mu ?
Evet
Hayır
Diğer
Reçeteli veya reçetesiz kullandığınız ilaç var mı ?
Evet
Hayır
Sağlıklı beslenme ve kilo kontrolü için günlük ne kadar bütçe ayırabilirsiniz?
5-10 TL
10-15 TL
15 TL ve üzeri
Spor-egzersiz yapıyor musunuz ?
Spor yapmıyorum
Haftada 1 gün
Haftada 2-3 gün
Haftada 3 günden fazla
Profesyonel sporcuyum
Sizi günün hangi saatinde aramamı istersiniz ?
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Gönder
Should be Empty: