DECLARACIÓN JURADA COVID-19
PAYANA RESTO BAR
Nombre
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Nombre
Apellido
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ejemplo@ejemplo.com
Dirección
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Dirección de la calle Línea 2
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Estado / Provincia
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Fecha
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Mes
-
Día
Año
Fecha
¿En los últimos 14 días ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de Covid-19?
*
Sí
No
¿En los últimos 5 días ha desarrollado episodios febriles, dolores de cabeza o algún otro síntoma de la enfermedad?
*
Sí
No
¿En el día de la fecha ha usado transporte público?
*
Sí
No
¿Conoce y se compromete a cumplir el protocolo de Bares y Restorant?
*
Sí
No
Firma
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Aclaración y D.N.I
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