Adoptie van een Olijfboom

Adoptie van een Olijfboom

Hier laat je je gegevens achter en adopteer je een olijfboom om ons revalidatiecentrum financieel te ondersteunen.
Naam *

Voornaam Achternaam
E-mail *

Confirmation Email example@example.com
Adres

Straat

Huisnummer

Woonplaats Provincie

Postcode
Telefoon *

Landcode Telefoonnummer
Ik betaal (minstens) € 70,- op de volgende manier: *

Betaling via Paypal of Bankpas in de onderstaande link Ik stort het bedrag of Bizum op de rekening van El Buen Samaritano Via een jaarlijkse incasso. Ik vul mijn IBAN in
Ik laat mijn IBAN achter voor de jaarlijkse incasso *
Privacybeleid *

Ik Accepteer
Controleer of u een mens bent *
Privacybeleid
Should be Empty: