טופס הגשת בדיקה למעבדה פתוגנים כלבים/חתולים
פרטי המרפאה
*
שם המרפאה
שם הרופא
כתובת
*
רחוב
Street Address Line 2
עיר
מדינה
מיקוד
טלפון המרפאה
*
-
Area Code
Phone Number
נייד מרפאה
Please enter a valid phone number.
פרטי הבעלים
*
שם פרטי
שם משפחה
טלפון קוי בעלים
-
Area Code
Phone Number
טלפון נייד בעלים
*
סוג בעל החיים
כלב
חתול
גזע בעל החיים
זיהוי בעל החיים (שבב/שם)
תאריך חיסון אחרון (משושה/מרובע)
-
Month
-
Day
Year
Date
האם מקבל טיפול? מהו סוג הטיפול?
תאריך סיום הטיפול
-
Month
-
Day
Year
Date
סימנים קליניים
סוג הדגימה הנשלחת
*
דם מלא EDTA
(דם מלא (סטריפ נייר מקרניאלי
מטוש יבש ללא אגר
נוזלי בית חזה/ בטן/CSF
כיבים עוריים (קראטסים)
נוזל אספירציה
Other
במידה ונשלחת דגימה אשר לא מופיעה ברשימה יש לציין את סוג הדגימה
יש לודא כי סוג הדגימה הנשלחת תואם את דרישות הבדיקה
נא סמנו את הבדיקות הרצויות
prev
next
( X )
Anaplasma spp.
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Ehrlichia spp (canis ect)
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Babesia spp.
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Hepatozoon spp.
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Bartonella spp
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Rickettsia spp.
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Mycoplasma Hemocanis
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Mycolasma Hemofelis (Haemobartonella felis)
דם מלא מבחנת EDTA
180.00
ILS
Borrelia spp.
דם מלא EDTA / נוזל מפרק
180.00
ILS
Canine parvo virus
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Leishmanina spp.
דם מלא EDTA+ קראסטים עוריים
180.00
ILS
Canine Distemper Virus
דם מלא EDTA/ נוזל CSF
250.00
ILS
Corona Enteric Virus
דם מלא EDTA
250.00
ILS
Corona- Feline infectious peritonitis (FIP)
נוזל בית חזה/ בטן בלבד
250.00
ILS
Neospora Caninum
דם מלא EDTA/ במקרה של הפלות לשלוח מטוש וגינלי ללא אגר
180.00
ILS
Ureaplasma
דם מלא EDTA/ במקרה של הפלות לשלוח מטוש וגילני ללא אגר
180.00
ILS
Bordetella Bronchiseptica
מטוש ללא אגר מקנה הנשימה
180.00
ILS
Salmonella spp
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Canine Herpes Virus
דם מלא EDTA/ במקרה של הפלות מטוש וגילני ללא אגר/ במקרה של בעיות נשימה לשלוח מטוש ללא אגר מקנה הנשימה
180.00
ILS
Coxiella Brunetii (Q fever)
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Dirofilaria Immitis
EDTA דם מלא
180.00
ILS
Dirofilaria repens
אספירציה ממסה+EDTA דם מלא
180.00
ILS
Feline Herpes Virus
דם מלא EDTA + מטוש ללא אגר מהפרשות אף/עיניים
180.00
ILS
Feline Immunodeficiency Virus (FIV)
דם מלא EDTA/ מטוש יבש ללא אגר הפרשות במידה ויש
180.00
ILS
Feline Leukemia Virus
דם מלא EDTA
180.00
ILS
Panleukopenia Virus (Parvo)
דם מלא מבחנת EDTA
180.00
ILS
Feline Calici Virus
דם מלא EDTA +מטוש ללא אדגר מכיבים בפה
250.00
ILS
Chlamydophila Felis
מטוש ללא אגר מהפרשות עיניים ואף
180.00
ILS
Toxoplasma gondii
דם מלא EDTA או נוזל CSF במידה ויש סימנים קליניים
180.00
ILS
פאנל טפילי דם- ארליכיה+אנזפלמה+בבזיה+הפטוזון
דם מלא EDTA
430.00
ILS
פאנל שלשולים כלבים- וירוס קורונה+סלמונלה+ פרוו+דיסטמפר
דם מלא EDTA
640.00
ILS
פאנל מחלות זאונוטיות- ברטונלה+טוקסופלזמה+כלמידופילה פליס
400.00
ILS
פאנל מערכת נשימה- כלמידופילה פלייס+קליצ'י+הרפס חתולים+מיקופלזמה
600.00
ILS
פאנל שלשולים חתולים- פרוו+קורונה
390.00
ILS
פאנל חתולים גזעיים- FIV+FELV+PKD+Corona+HCM
700.00
ILS
האם להזמין שליח (הזמנת שליח כרוכה בתוספת תשלום כתלות בעיר)
*
כן
לא
האם הדגימה מוכנה?
*
כן
לא
שם מזמין המשלוח
*
שעות פעילות המרפאה
Hour Minutes
Until
until
Hour Minutes
שעות פעילות המרפאה
Hour Minutes
Until
until
Hour Minutes
משלם הבדיקה
מרפאה
לקוח
הסדר סוף חודש
Signature
Submit
Should be Empty: