SPANISH Online Support Group Registration Form

Grupo de Apoyo para Familiares

Hola! En NAMI Utah estamos felices por su interes in nuestro grupo de apoyo virtuales. Por seguridad le pedimos que se registre para este grupo. Le llevara solo unos pocos minutos.
Fecha de hoy *

Month Day Year
Date
Nombre *

First Name Last Name
Como se entero de el grupo de apoyo de NAMI? *
Grupo de Apoyo para familiares: Es para personas que tienen un familiar con un problema de salud emocional
*

Grupo de Apoyo para familiares: 1ro y 3er jueves del mes. 6:30-8:00 pm
Edad *

18-30 30-40 40-50 50-60 Over 60
Correo electronico *
example@example.com
Numero de telefono *

Area Code Phone Number
Direccion *

Street Address

City State

Zip Code
Si usted tiene unaemergencia durante una de nuestras reuniones, le gustaria que contactaramos aalguien? *

Yes No
Si, a quien contactamos? (nombre y numero de telefono)
Prometo seguir las reglas presentadas en el grupo de apoyo de NAMI Utah: *
(Initial)
Entiendo que los grupos de apoyo de NAMI son confidenciales, con la excepcion de cuando alguno de los facilitadores del grupo piensen que estoy en peligo de causarme daño o causarselo a otra persona. Entiendo que esta medida es para protejerme y estar seguro/a: *
(Initial)
Autorizo a NAMI Utah a enviarme informacion usando mi correo electronico (puedo cambiar este permiso si asi lo deseo despues) *
(Initial)
Should be Empty:

Grupo de Apoyo para Familiares