שאלון רפואי לפני בדיקת שינה
השאלון מנוסח בלשון זכר אך פונה לשני המינים. הפרטים שתמלא פה יועברו בצורה מאובטחת לרופא השינה.
שם מלא בעברית
*
שם פרטי
שם משפחה
שם מלא באנגלית
*
emaN tsriF
emaN tsaL
מספר טלפון
*
מספר תעודת זהות
*
תאריך לידה
-
יום
-
חודש
שנה
Date Picker Icon
מין
*
זכר
נקבה
גובה בסנטימטרים
*
משקל בק"ג
*
חבר בקופת חולים? אם כן, איזה?
האם יש לך ביטוח בריאות פרטי? אם כן, היכן אתה מבוטח?
אנא תאר את סיבת הפניה לבדיקת שינה
*
האם הנך סובל ממחלות רקע? (אם כן, אנא פרט)
*
האם אתה נוטל תרופות קבועות?(אנא פרט)
*
האם אתה נוחר?
*
כן
לא
לא יודע
מהי עוצמת הנחירה?
*
קצת יותר רועשת מנשימה
כמו דיבור
חזק יותר מדיבור
חזק מאד (יכול להישמע מהחדר הסמוך)
אינני נוחר
האם הנחירות שלך הטרידו אנשים אחרים?
*
כן
לא
לא יודע
באיזה תדירות אתה נוחר?
*
כמעט כל יום
3-4 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בחודש
נדיר שאני נוחר
האם מישהו הבחין בכך שאתה מפסיק לנשום במהלך הלילה? אם כן, מהי התדירות?
*
כמעט כל יום
3-4 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בחודש
נדיר שאני מפסיק לנשום במהלך הלילה
לא
באיזה תדירות אתה חש עייפות כשאתה מתעורר בבוקר?
*
כמעט כל יום
3-4 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בשבוע
1-2 פעמים בחודש
נדיר שאני חש עייפות כשאני מתעורר
האם אתה סובל מיתר לחץ דם?
*
כן
לא
לא יודע
כדי לקבל מושג כמותי על חומרת בעיית העייפות, אנא דרג את השאלון הבא. 0 = אין סיכוי להירדם; 3 = סיכוי גבוה להירדם
*
0
1
2
3
קריאה בישיבה
צפייה בטלוויזיה
ישיבה ללא פעילות במקום ציבורי (קולנוע או מפגש)
נסיעה במכונית במשך שעה ללא הפסקה
שכיבה בצהריים כשהמצב מאפשר
דיבור עם מישהו בישיבה
ישיבה בשקט לאחר ארוחת צהריים בה לא שתו משקה המכיל אלכוהול
ישיבה במכונית בעת עצירה למשך מספר דקות עקב פקק
Calculation
*
שלח
Should be Empty: