Cabinet Montbrison - Préconsultation
Informations personnelles
Nom
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Prénom
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Age
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Numéro de téléphone
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Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
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Oui
Non
Si oui, précisez,
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
*
Oui
Non
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez,
Avez-vous un autre problème de santé ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez,
Votre taille en cm
*
Votre poids en kg
*
Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
*
Oui
Non
Non applicable
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants*
*
Fièvre ( > 38°C)
Perte de goût brutale
Perte d’odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Difficulté respiratoire
Toux sèche
Courbatures
Céphalées
Nausées, vomissements
Aucun
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec :
Une personne présentant les signes ci-dessus ?
*
Oui
Non
Une personne diagnostiquée COVID-19 ?
*
Oui
Non
Avez-vous eté diagnostiqué positif au COVID-19 ?
*
Oui
Non
Nombre de jour depuis la fin de la fièvre
*
Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire
*
Nombre de jour depuis le début des symptômes
*
Merci de confirmer que vous n'êtes pas un robot
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