FICHE SANTÉ

Votre enfant est-il allergique à :

J'autorise le personnel du camp à administrer à mon enfant, en cas de besoin, un ou plusieurs des médicaments ou produits ci-après décrits :

	Oui	Non	Commentaires
Acétaminophène (Tylenol, Tempra, etc.)
Antibiotique en crème (Polysporin, Baciguent, etc.)
Crème solaire et insecticide
Autres

4. OBSERVATIONS GÉNÉRALES SUR L'ÉTAT DE SANTÉ
5. TRAITS DE CARACTÈRE DOMINANTS ET PARTICULARITÉS DU COMPORTEMENT DE VOTRE ENFANT (ceci dans le but d'intervenir de la meilleure façon possible avec lui)

	Oui	Non	Commentaire
Est-ce sa 1ère expérience de camp?
Votre enfant mouille-t-il son lit?
Votre enfant sait-il nager?

6. EN L'ABSENCE DES PARENTS, QUI DEVONS-NOUS AVERTIR?
Nom
Lien avec l'enfant
Numéro de téléphone
Maison
Numéro de téléphone
Cellulaire
Nom
Lien avec l'enfant
Numéro de téléphone
Maison
Numéro de téléphone
Cellulaire
7. IMPORTANT
Nous remettre la carte d'assurance maladie à l'arrivée au camp. Nous avertir si votre enfant a été exposé à une maladie contagieuse durant les 3 semaines précédant son arrivée au camp.

En apposant ma signature sur ce formulaire, je certifie que les renseignements fournis sur l'état de santé de mon enfant sont exacts et j'autorise la direction à donner à mon enfant les soins médicaux ordinaires (médicaments et traitements mineurs) et, en cas d'urgence, à prendre les dispositions nécessaires recommandées par un médecin. Je m'engage, par le fait, à défrayer le coût des soins administrés à mon enfant, le cas échéant.
Signature

Clear
Nom du parent ou du répondant
Merci de confirmer que vous êtes un être humain *
8. MISE À JOUR (À REMPLIR SEULEMENT À L'ARRIVÉE AU CAMP)
À ce jour, je certifie que les renseignements sur l'état de santé de mon enfant sont exacts et je m'engage à aviser la direction du camp de tout changement.
Signature du parent
Date
Signature du responsable du camp
Date
Should be Empty:

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