Vprašalnik o zdravju
Podatke, ki jih bomo pridobili z vašim sodelovanjem, potrebujemo, da bi za vas zagotovili pravilno,varno in optimalno obravnavo. Podatki so zaupne narave in služijo v namene zdravljenja in obveščanja.
Ime in priimek
*
Ime
Priimek
Spol
*
Ženski
Moški
Datum rojstva
*
-
Day
-
Month
Year
Naslov
*
Naslov
Street Address Line 2
Poštna številka in pošta
State / Province
Postal / Zip Code
Email
Telefonska številka
*
Kolikokrat na dan si čistite zobe?
*
Ali redno uporabljate zobno nitko ali medzobne ščetke?
*
Da
Ne
Ali velja za vas naslednje?
*
Želim si bolj bele zobe
Želim si bolj poravnane zobe
Motijo me prazni prostori med zobmi
Zatika se mi hrana med zobmi
Imam manjkajoče zobe, ki jih želim nadomestiti
Imam preobčutljive zobe
Menim, da bi mi koristil strokoven poduk o ustni higieni
Motijo me črne živosrebrne plombe (amalgam)
Imam stare, dotrajane mostičke ali prevleke
Zadnja odstranitev zobnega kamna pred več kot 1 letom
Neatraktiven nasmeh
Grizenje nohtov
Čuden občutek/okus pod plombo
Stiskam/škripam z zobmi ponoči
Slab ustni zadah
Krvavijo mi dlesni pri ščetkanju
Smrčim
En ali več zob skeli na hladno/kislo/sladko
Nič od naštetega
Ali kadite?
*
Da
Ne
Če da, koliko cigaret na dan?
Koliko let že kadite?
Ali ste bolni (vključno s kroničnimi boleznimi)?
*
Da
Ne
Če da, navedite bolezni:
Ali vas je v zadnjih dveh letih zdravil zdravnik?
*
Da
Ne
Če da, zaradi katere bolezni?
Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici?
*
Da
Ne
Katera zdravila jemljete?
Ali ste imeli kdaj kakršnekoli komplikacije zaradi splošne ali lokalne anestezije (injekcije)?
*
Da
Ne
Ali ste (oziroma obstaja sum) na kaj alergični?
*
Da
Ne
Če da, na kaj ste alergični?
Ali ste imeli kdaj motnje pri strjevanju krvi?
*
Da
Ne
Ali ste bili kdaj obsevani?
*
Da
Ne
Ali imate kakšno nalezljivo bolezen (hepatitis, tuberkuloza, aids...)?
*
Da
Ne
Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi?
*
Da
Ne
Ali ste bili izpostavljeni virusu HIV (AIDS)?
*
Da
Ne
Za ženske: Ali ste noseči?
Da
Ne
Izberite bolezni (stanja), ki ste jih imeli ali jih imate:
*
Okvara srčnih zaklopk
Prirojena srčna okvara
Umetna srčna zaklopka
Motnje srčnega ritma
Srčni spodbujevalnik
Srčni infarkt
Endokarditis
Glavoboli
Vnetja ust ini obzobnih tkiv (parodontalna bolezen)
Psihiatrično zdravljenje
Bronhiektazije
Vasomotorni rinitis
Pljučni shunt
Kronični bronhitis
Stalni kašelje
Sinusitis
Astma
Rak
Epilepsija
Možganska kap
Bolezni ščitnice
Sladkorna bolezen
Zlatenica
Povečane bezgavke
Tuberkuloza
Spolne bolezni
Visok krvni pritisk
Hemofilija
Vrtoglavice
Ustna kandidiaza
Alergije
Ulkus prebavil
Virusni hepatitis
Glavkom
Revmatoidni artritis
Slabokrvnost
Bolezni krvi
Levkemija
Motnje zavesti
Osteopora
Nimam nobenih bolezni ali stanj
Other
Datum izpolnjevanja:
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Podpis
*
Osebju klinike DMD dajem soglasje, da po potrebi izdelajo video in rentgenske posnetke, odtise in pripravljajo delovne ter študijske modele, pripravljajo fotografije in izvajajo ostale diagnostične in terapevtske postopke, ki so potrebni za pravilno diagnostiko in zdravljenje. Po ugotovitvi in razlagi diagnoze dajem terapevtom in pomožnemu osebju vsa pooblastila, da izvedejo celotno predlagano, vsebinsko, časovno, finančno in pojasnjeno oskrbo, s katero smo se vsi strinjali. Dovoljujem uporabo vseh postopkov in orodij, ki bi takšno oskrbo omogočali. S podpisom dovoljujem osebju klinike DMD, da uporablja moje fotografije/posnetke za izobraževalne, medicinsko-znanstvene, strokovne ali promocijske namene. Osebje se obvezuje, da bo v primeru javne objave fotografij ali posnetkov celotnega obraza, ki razkriva vašo identiteto, naknadno pridobilo posebno dovoljenje (ustno ali pisno) z vaše strani in vas o tej nameri tudi obvestilo. S svojim podpisom se odpovedujem kakršnikoli obliki nadomestila danes ali v prihodnosti, ki bi bila vezana na omenjene fotografije/posnetke. Zavedam se, da se končni rezultat nekaterih posegov ne vidi takoj, ampak šele čez nekaj časa. Pred opravljenim posegom sem bil obveščen o možnih in (bolj ali manj) verjetnih zapletih v skladu s stroko. Razumem tudi, da je uspeh oskrbe odvisen od reakcije organizma, vrste posega in mojega popolnega sodelovanja ter upoštevanja napotkov osebja. Strinjam se z uporabo anestetikov in ostalih zdravil, če bi to bilo potrebno. Zavedam se tudi, da uporaba anestetika in ostalih zdravil nosi s sabo določeno, a majhno, verjetnost za zaplete, ki so mi bili popolnoma jasno predstavljeni. Zavedam se, da lahko kadarkoli zaprosim za dodatno pojasnilo glede možnih zapletov. Strinjam se, da je moja odgovornost poravnati vse stroške zobozdravstvene oskrbe, ki se bo izvedla zame oziroma osebe, ki so v moji oskrbi po mojem naročilu. Zavedam se tudi, da se rok plačila izteče na zadnji dan oskrbe, razen, če nismo s kliniko DMD sklenili drugačnega finančnega načrta. Načrt posega je del medicinske dokumentacije pacienta, ki se skrbno hrani. Potrjujem, da s polnim razumevanjem, pri polni zavesti in prostovoljno podpisujem to izjavo (za mladoletne osebe da pisno soglasje starš ali skrbnik).
Pošlji
Should be Empty: