Telehealth Consent Form/Visita de Telesalud

Consent for Telehealth Visit
What is a Telehealth Visit?

A telehealth visit is an appointment with your healthcare provider that is done through phone call or a video call. It is a way of receiving care that you need without coming into the clinic. In order to maintain confidentiality during this type of visit, the healthcare provider will provide this service in a space where other people will not be able to hear or see the conversation. We recommend that you find a private place during your visit to maintain your confidentiality.
I consent to having a telehealth visit with my healthcare provider at the Larimer County Department of Health and Environment. I understand that every effort will be made to maintain confidentiality and data security, but all risk of compromise cannot be eliminated. I understand that I need to provide the healthcare provider with complete accurate information in order for the healthcare provider to provide the right care to me. I understand that based on the findings of my visit, an in-person consultation may be necessary after the telehealth visit.*

I agree
I understand that if I no longer desire to receive telehealth services, I can request an in-person visit.*

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Consentimiento para visita de telesalud
¿Qué es una Visita de Telesalud?

Una visita de telesalud es una cita con su proveedor de atención médica que se realiza mediante una llamada telefónica o una videollamada. Es una forma de recibir la atención que necesita sin tener que acudir a la clínica. Para mantener la confidencialidad durante este tipo de visita, el proveedor de atención médica brindará este servicio en un espacio donde otras personas no podrán escuchar ni ver la conversación. Le recomendamos que busque un lugar privado durante su visita para mantener su confidencialidad.
Doy mi consentimiento para tener una visita de telesalud con mi proveedor de atención médica en el Departamento de Salud y Medio Ambiente del Condado de Larimer. Entiendo que se harán todos los esfuerzos posibles para mantener la confidencialidad y la seguridad de los datos, pero no se puede eliminar todo riesgo de compromiso. Entiendo que necesito proporcionar al proveedor de atención médica información completa y precisa para que el proveedor de atención médica me brinde la atención adecuada. Entiendo que, según los resultados de mi visita, es posible que sea necesaria una consulta en persona después de la visita de telesalud.*

estoy de acuerdo
Entiendo que si ya no deseo recibir servicios de telesalud, puedo solicitar una visita en persona.*

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