• Ingesta universal de participantes de DYCD: Solicitud de Jóvenes y Adultos

    Este formulario es para su uso con el archivo adjunto "DYCD Universal Participant Intake: Youth & Adult Application". Consulte este documento para obtener más información.

  • ¡Bienvenidos al Departamento de Juventud y Desarrollo Comunitario (DYCD)! DYCD es una agencia de la Ciudad de Nueva York que financia programas para jóvenes y familias. Estos programas son operados por organizaciones comunitarias (CBOSEste formulario le permitirá a usted o a su hijo solicitar un sistema integral de después de clases (COMPASS), Beacon, o programa de jóvenes o adultos de la piedra angular de DYCD. Por favor, complete este formulario completamente y envíelo al CBO que opera el programa. Se aceptará una solicitud por persona y por centro.La presentación de una solicitud no garantiza la inscripción en el programa. Se puede requerir más documentación e información para determinar la elegibilidad del programa. Si se acepta, el programa será sin costo para el participante. Los siguientes artículos de solicitud se recogen para propósitos informativos y de planificación del programa solamente: Ingresos, Género, raza, Etnicidad, Idioma, Tipo de población, Información del Hogar y Estado del Seguro de Salud. Las respuestas a estas preguntas no afectarán su elegibilidad para recibir servicios y no serán compartidas fuera de DYCD sin el permiso del solicitante.

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  • Información del estudiante (Página 1 en el formulario DYCD)

    "Estudiante" está redactado como "Solicitante" en forma
  • ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor quién está rellenando este formulario? Seleccione uno:*
  • Género del estudiante: (Seleccione uno)*
  • Student's Race: (Select all that Apply)*

  • Información del padre/tutor (Página 2 en el formulario DYCD)

    Se requiere al menos una forma de contacto.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿La dirección de esta persona es la misma que la del estudiante? (En caso afirmativo, vaya a la siguiente sección)*

  • Información de #1 de contacto de emergencia (Página 2 en el formulario DYCD)

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿La dirección de esta persona es la misma que la del estudiante? (En caso afirmativo, vaya a la siguiente sección)*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Información de #2 de contacto de emergencia (Página 2 en el formulario DYCD)

    [OPCIONAL] Al menos un contacto de emergencia debe ser identificado, se requiere al menos una forma de contacto
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • [OPTIONAL] Additional people who can pick up my child (Page 3 on DYCD form)

    The Emergency Contacts above are already authorized to pick up your child. Do not write them again here.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • [OPCIONAL] Las siguientes personas NO PUEDEN recoger a mi hijo (Página 3 en el formulario DYCD)

    Si corresponde, rellene las siguientes casillas.

  • Antes de continuar, recuerde que las personas en las cajas de arriba NO PUEDEN recoger a mi hijo.

  • Educación del niño/Estado del trabajo (Página 3 en el formulario DYCD)

    Si su hijo no está trabajando, por favor elija "Estudiante de Tiempo Completo" para el Estado Educativo y "No aplicable (el solicitante es menor de 14 años de edad)" para el Estado del Trabajo Actual
  • Estado de la educación del niño (seleccione uno):*
  • Grado de niño:*
  • Estado de trabajo actual del niño (seleccione uno):*

  • Información de salud (Página 4 en el formulario DYCD)

    Por favor, responda a las siguientes preguntas y proporcione detalles adicionales en el espacio proporcionado.
  • ¿Tiene el estudiante alguna alergia? (alimentos, medicamentos, etc.)*
  • ¿el estudiante tiene asma?*
  • ¿Tiene el estudiante necesidades especiales de atención médica?*
  • ¿¿El estudiante toma medicamentos para alguna afección o enfermedad?*
  • ¿El estudiante toma medicamentos para alguna afección o enfermedad?*
  • ¿Hay alguna actividad en la que el estudiante no pueda participar?*

  • Estado del seguro médico del estudiante (Página 4 en el formulario DYCD)

  • ¿El estudiante tiene seguro médico? (Seleccione Uno)*
  • En caso afirmativo, ¿qué tipo de seguro médico tiene el estudiante? (Marque todo lo que corresponda)
  • Si no tiene seguro médico, ¿desea ser contactado por otra persona con información sobre cómo inscribirse en un seguro médico público? (Seleccione Uno)
  • Si desea ser contactado acerca de inscribirse en un seguro de salud público, ¿cuál es su método preferido de contacto? (Seleccione Uno)

  • Información adicional del solicitante (Página 5 en el formulario DYCD

    Esta sección incluye Idiomas y Discapacidades Primarias/Secundarias (si corresponde)
  • ¿Qué tan bien habla el estudiante inglés? (Seleccione Uno)*
  • Engua que se habla*
  • Otros idiomas hablados por el estudiante (seleccione uno)*
  • ¿El estudiante es un participante de cuidado de crianza?*
  • ¿El estudiante es un joven fugitivo?*
  • ¿El estudiante tiene una discapacidad?*
  • Condición física/crónica de la saludSi el estudiante tiene una discapacidad, seleccione el(los) tipo(s) de discapacidad(es)

  • Household Information (Page 6 of DYCD form)

    "HOGAR" se define como cualquier individuo o grupo de individuos (familiares o no familiares) que estén viviendo juntos como una sola unidad económica.
  • El estudiante vive en un hogar que está encabezado por . . . (Seleccione Uno)*
  • Tipo de vivienda del estudiante (seleccione uno*
  • Tamaño del hogar del estudiante (seleccione uno):*
  • Ingreso total del hogar en los últimos 12 meses (Seleccione uno):*
  • Fuentes del ingreso familiar del solicitante (Seleccione todas las que correspondan):*

  • Parte Vl Información del Hogar 

  • Mi hijo tiene permiso para viajar a casa solo en el despido*

  • Consentimiento para participar

  • A mi entender, la información anterior es verdadera. Estoy de acuerdo con su verificación y entiendo que la falsificación puede ser motivo para la terminación del servicio. La información proporcionada puede ser utilizada por la Ciudad de Nueva York para mejorar los servicios de la Ciudad y el acceso a esos servicios, y para acceder a fondos adicionales.

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  • Consentimiento para el tratamiento médico de emergencia (Página 7 del formulario DYCD)

  • Mi hijo está inscrito como participante en un programa financiado por DYCD. En caso de emergencia médica, doy mi consentimiento para que se obtenga el tratamiento médico de emergencia necesario para mi hijo, con el entendimiento de que se me notificará a Lo antes posible.. Entiendo que se hará todo lo posible para contactarme, o, si no estoy disponible, el contacto de emergencia enumerado, antes y después de que se proporcione atención médica..*
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  • Consentimiento para la fotografía/videograbación y uso del trabajo original (Página 8 del formulario DYCD)

  • Como participante inscrito en un programa financiado por DYCD, tenga en cuenta que de vez en cuando DYCD y la Ciudad de Nueva York, sus proveedores contratados, agentes autorizados, organizaciones de terceros con las que colabora, U otros gobiernos, representantes (colectivamente, "Partes autorizadas") pueden estar presentes durante las actividades del programa y los eventos especiales asociados con los servicios del programa, tanto en el lugar habitual del programa como en eventos fuera del lugar.En algunos casos, pueden fotografiar, grabar en vídeo, entrevistar o grabar de otra manera a los participantes y a sus familiares y amigos en estos programas. Las imágenes, vídeos y entrevistas resultantes pueden utilizarse, con o sin el nombre del participante, en medios impresos y electrónicos como folletos, libros, boletines impresos y por correo electrónico, DVD y vídeos, sitios web, redes sociales y blogs (en conjunto, “Medios”)

  • Por la presente autorizo y autorizo a las Partes autorizadas, sin compensación y sin aprobación adicional, a fotografiar y/o grabar la imagen, el nombre, la semejanza y el sonido de mi y de mi hijo durante las actividades del programa y los eventos especiales financiados por DYCD, Por la presente doy mi consentimiento para que las imágenes, vídeos y entrevistas resultantes se utilicen, sin compensación y sin aprobación adicional por las Partes autorizadas, únicamente con fines no lucrativos y no comerciales en todos los medios..*
  • Si, en el curso de participar en actividades del programa y eventos especiales financiados por DYCD, cualquier obra original como arte, música, coreografía, poesía, O bien, la prosa (colectivamente, “Trabajo original”) es creada por mí o por mi hijo, por la presente doy mi consentimiento para que el Trabajo original sea utilizado por las Partes autorizadas, sin compensación y sin aprobación adicional, únicamente con fines no lucrativos y no comerciales en todos los medios.*
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  • Consentimiento de los padres/tutores para recopilar y compartir información del estudiante (Página 9 del formulario DYCD)PlayCopyTranslated by

  • Who will see my child's information and how will it be safeguarded?

    Las únicas personas que verán la información individual de su hijo son el personal de DYCD y DOE que manejan los sistemas de datos y preparan informes de investigación y análisis de programas. El número limitado de personal de DYCD identificado para recibir información personal es examinado, y se proporciona una amplia capacitación para seguir estrictas directrices sobre la protección de la confidencialidad de la información que identificaría personalmente a usted o a su hijo. La información personal identificable recogida de los registros de los estudiantes solo será compartida.La información personal identificable no será compartida con ninguna organización comunitaria o con sus miembros del personal. No usaremos su nombre ni el de su hijo en ningún informe publicado. Mientras solicitamos su consentimiento, sus respuestas a las siguientes solicitudes no afectarán la participación de su hijo en los programas patrocinados por DYCD.

  • Entiendo por qué DYCD está pidiendo mi permiso para acceder a la información arriba mencionada de los registros de estudiantes de mi hijo, y doy permiso al DOE para compartir esa información con DYCD de manera continua.*
  • Entiendo por qué DYCD está pidiendo mi permiso para compartir información sobre mi hijo recopilada por DYCD con el personal del DOE y doy mi permiso a DYCD para compartir información con doE de forma continua.*
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  • Consentimiento de los padres para participar en la recopilación de datos de evaluación después de la escuela (AIR Consent-SONYC & COMPASS High pages adjuntas al final del formulario SONYC)

    Para obtener más información, consulte el archivo SONYC adjunto.
  • Seleccione una de las siguientes opciones:*
  • Si respondió que sí, seleccione las actividades de recopilación de datos de AIR para las que da permiso: (Seleccione todas las que correspondan)
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  • Si usted le dio permiso a su hijo para participar en grupos de enfoque y entrevistas, los investigadores DE AIR pueden registrar los grupos de enfoque y las entrevistas de los estudiantes para tomar notas. Si permite QUE AIR registre el grupo de enfoque y las entrevistas, por favor firme a continuación. Nadie fuera del equipo de investigación escuchará la grabación, y la grabación se eliminará cuando el estudio haya concluido. Los estudiantes pueden solicitar que se apague el registrador en cualquier momento.
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