DIAGNOSTIC ENERGETIQUE
Assistance à Maitrise d'Ouvrage
01 SITUATION ET INFORMATIONS
Civilité :
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél fixe :
Tél portable
Courriel :
Catégorie :
A (grand précaire)
B (précaire)
C (classique)
Numéro fiscal :
Référence de I'avis
Dernier Revenu Fiscal de Reference :
Nombre d'enfants à charge :
Situation professionnelle 1 :
CDD
CDI
Salarié du privé
Retraité
INTERIM
Autre
Situation professionnelle 2 :
CDD
CDI
Salarié du privé
Retraité
INTERIM
Autre
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ETAT DES LIEUX
Adresse des travaux :
Code postal :
Ville :
USAGE DU BIEN :
Résidence principale propriétaire
Résidence secondaire
Résidence principale locataire
Autre
Surface habitable....m2 :
Hauteur moyenne sous plafond :
Commentaires :
ANNEE DE CONSTRUCTION :
Avant 1975
De 1975 à 1977
De 1978 à 1982
De 1983 à 1988
De 1989 à 2001
De 2002 à 2006
A partir de 2007
ENERGIE UTILISEE POUR LE CHAUFFAGE A LA DATE DE CONSTRUCTION :
Electrique
Charbon
Bois
GAZ
Fioul
PAC
MITOYENNETE DE LA MAISON :
Indépendante
Accolée sur un petit côté
Accolée sur un grand côté
Accolée sur deux petits côtés
Accolée sur deux grands côtés
Accolée sur un petit côté et un grand côté
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Type des combles :
Combles perdus
Toit-terrasse
Combles aménages
Combles aménageables
Les combles sont-ils isolés :
Oui
Non
Si Oui, Choisissez l'option ci-dessous
Au Sol
Sous Rampants
Epaisseur de l'isolant :
Année de réalisation de l'isolant :
Nature de l'isolant :
État de l'isolant :
Bon
Moyen
Mauvais
Isolation des combles préconisée :
Oui
Non
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Planchers bas
Type de Sol :
Plain-pied
Sous-sol non chauffé
Vide sanitaire
Cave
La plancher bas est-il isolé :
Oui
Non
Epaisseur de l'isolant :
Année :
État de l'isolant :
Bon
Mauvais
Moyen
Nature de l'isolant :
Isolation des planchers bas préconisée :
Oui
Non
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Murs
Type d’isolation :
Isolation par l’intérieur
Murs non isolés
Isolation par l’extérieur
Surface :
Epaisseur de l'isolant :
Année :
État de l'isolant :
Bon
Moyen
Mauvais
Nature de l'isolant :
Isolation des murs préconisée :
Oui
Non
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Ouvrants
Type de paroi vitrée :
Fenêtre ou Porte-fenêtre
Brique de Verre plein
Brique de Verre creuses
Type de menuiserie :
Fenêtre Battante
Fenêtre Coulissante
Matériaux :
Bois ou Bois Métal
PVC
Métal
Type de vitrage :
Simple vitrage
Double vitrage
Triple vitrage
Vitrage :
Rows
Largeur
Hauteur
Surface
Nombre
Ligne 1
Ligne 2
Ligne 3
Ligne 4
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Système de ventilation
Type de ventilation :
Ventilation Mécanique Simple Flux
Ventilation Mécanique Double Flux
Ventilation naturelle par ouverture des fenêtres
Système de ventilation :
Autoréglables Avant 1982
Autoréglables Après 1982
Présence d’un échangeur :
OUI
NON
Nombre des pièces ventilées :
Puissance des Ventilateurs :
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Système principal de chauffage :
Chaudière autre qu’à condensation
Chaudière à condensation
PAC Air/Air
PAC Air/Eau
Planchers chauffants
Radiateurs électriques
Chaudière à bois
Puissance(kW) :
L'installation de votre chauffage date-t-elle de plus de 2 ans ?
Oui
Non
Facture annuelle de chauffage :
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Système principal de production d'eau Chaude Sanitaire :
Chaudière autre qu’à condensation
Chaudière à condensation
Chaudière électrique
Chauffe-eau solaire individuel
Chauffe-eau thermodynamique
Ballon électrique
Puissance (kW) :
L'installation de l'ECS date-t-elle de plus de 2 ans :
Oui
Non
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Éligibilité aux aides et subventions
Action logement :
CEE :
Ma Prime Renov :
Bonus Ecologique :
Observation :
Rapport :
Selon les éléments constatés, le bâtiment est bien isolé et ne nécessite pas une rénovation thermique : un nouveau système de chauffage est préconisable
Selon les éléments constatés, le bâtiment nécessite une rénovation thermique (isolation) ainsi que l'installation d'un nouveau système de chauffage.
Selon les éléments constatés, le bâtiment est mal isolé et nécessite une rénovation thermique (isolation).
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Pièces à fournir
Facture des travaux d’isolation avec photo des isolants existants
Photos de façade
Photo de la plaque signalétique du système de chauffage et de l'ECS
Facture énergitique
Photo de la facture des travaux
Choisissez un fichier
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of
Photo de la façade
Choisissez un fichier
Cancel
of
Photo de la Plaque 1
Choisissez un fichier
Cancel
of
Photo de la Plaque 2
Choisissez un fichier
Cancel
of
Photo de la facture d'énergie
Choisissez un fichier
Cancel
of
Pour PREMIUM ENERGY représenté par _____________ :
Mentionnez - "lu et approuvé" :
Signature :
Pour le bénéficiaire représenté par _____________ :
Mentionnez - "lu et approuvé" :
Signature :
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Check list documents
Obligatoires selon opérations
Nom du client :
Date de signature de la convention :
/
Day
/
Month
Year
Travaux préconisés :
101 Isolation de RAMPANTS
101 Isolation des COMBLES
102 ITI
102 ITE
103 Isolation de PLANCHERS BAS
104 PAC AIR/EAU
106 CHAUDIÈRE À CONDENSATION
129 PAC AIR/AIR
148 BALLON THERMO DYNAMIQUE
Type de dossier :
Classique
Modeste
Tres modeste
Subventions :
ANAH MPR
Action Logement
CEE
COUP DE POUCE CHAUFFAGE
COUP DE POUCE ISOLATION
Autre
POUR L'ANAH/ MaPrimeRenov* :
Mandat CERFA ANAH
MANDAT FINANCIER
MANDAT ADMINISTRATIF
Precisions si le client realise sa demande d'aide lui meme
Documents CEE/ Coup de Pouce : (Obligatoire dans tout les cas) :
N" de parcelle, section, feuille
Cadre de contribution signé remis au client
Devis signé remis au client
Action Logement :
Justificatifs d'identité du demandeur recto/verso
Avis d'imposition (toutes les pages)
Livret de famille si 2 personnes minimum (toutes les pages lisibles)
Taxe foncière ou titre propriété (toutes les pages lisibles)
Bulletin de salaire < 2 mois demandeur Lisible
Diagnostic énergetique (Si installation d'un systeme de chauffage fournir la facture de l'isolation)
Devis des travaux
Convention AMO signée
Reportage photo dans tous les cas
DP MAIRIE
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