Solicitud de Cita (Request Appointment)
¿Para quién es esta cita o referencia? (Who is this appointment for?)
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Yo (myself)
Mi Hijo/a (my child)
Mi Pareja (my partner)
Miembro de Familia (family member)
Amigo/a (friend)
Cliente/Paciente (client/patient)
Contáctenos sobre otra cosa (contact us for something else)
Que idioma prefiere? (What language do you prefer?)
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Inglés (English)
Español (Spanish)
Habla ingles y espanol? (Do you speak English and Spanish?)
Si (yes)
No (no)
Dirección de correo electrónico (Email Address)
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Número de teléfono (Phone Number)
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¿En qué servicio de salud mental está interesado? (What mental health service are you interested in?)
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Terapia/Consejeria (Therapy/Counseling)
Evaluación de inmigración (Immigration Evaluation)
¿Cómo nos encontraste? (How did you hear about us?)
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Abogado de inmigración (immigration lawyer)
Médico (doctor)
Otra agencia (another agency)
Amigo/familiar (friend/relative)
Soy un cliente anterior (I am a previous client)
Redes sociales (social media)
Búsqueda de Google (Google search)
Nuestra página web (our website)
Psychology Today
Proveedor de seguros (insurance provider)
Otro (other)
Si un profesional lo refirió, ¿cómo se llama? (ejemplo: doctor, abogado, agencia) (If a professional referred you, what is their name? (ex. doctor, lawyer, agency))
Nombre y apellido del cliente (Client's Name)
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Estado (State)
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Código postal (Zip Code)
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Fecha de nacimiento (Date of Birth)
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-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
Cuál es su edad? (Age Group)
0-12
13-17
18-24
25-34
35-44
45-59
60+
Cuál es tu estado civil? (What is your marital status?)
Soltero, nunca casado (single, never married))
Casado o en union libre (married, or in a domestic partnership)
Viudo (widowed)
Divorciado (divorced)
Apartado (separated)
¿Que seguro de salud tiene? (Who is your health insurance provider?)
¿Para qué problema buscas tratamiento? (What primary concern are you seeking treatment for?)
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Ansiedad/Nervios (anxiety)
Depresión (depression)
Terapia familiar (family therapy)
Inmigración (immigration)
Pánico (panic)
Problemas de relación (relationship issues)
Autoestima (self esteem)
Estrés (stress)
Trauma (trauma)
Duelo (grieving)
TDAH (ADD/ADHD)
Nuevo inmigrante (acculturation)
Adiccion (addiction)
Enojo (anger)
Terapia de Parejas (couple's therapy)
Otro (other)
¿Hay algo más que debamos saber antes de programar su primera cita? (Is there anything else we should know before scheduling your first appointment?)
Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario. Nos pondremos en contacto con usted muy pronto. (Thank you for taking the time to fill out this form. We will be contacting you very soon.)
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