Formulaire de Renseignements
Ce formulaire est préparé pour obtenir des renseignements de base sur le patient avant son arrivée en Turquie et sera partagé avec l’hôpital où le patient recevra un traitement médical.
Nom du Patient
Nom
Prénom
Date de Naissance
-
Gün
-
Ay
Yıl
Nationalité
Numéro de Passeport
Adresse de Résidence
Lütfen Seçin
Afganistan
Arnavutluk
Cezayir
Amerikan Samoası
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua ve Barbuda
Arjantin
Ermenistan
Aruba
Avustralya
Avusturya
Azerbaycan
Bahamalar
Bahreyn
Bangladeş
Barbados
Beyaz Rusya
Belçika
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivya
Bosna-Hersek
Botsvana
Brezilya
Brunei
Bulgaristan
Burkina Faso
Burundi
Kamboçya
Kamerun
Kanada
Cape Verde
Cayman Adaları
Orta Afrika Cumhuriyeti
Çad
Şili
Çin
Christmas Adası
Cocos Adaları
Kolombiya
Komorlar
Kongo
Cook Adaları
Kosta Rika
Fildişi Sahili
Hırvatistan
Küba
Curaçao
Kıbrıs
Çek Cumhuriyeti
Demokratik Kongo Cumhuriyeti
Danimarka
Cibuti
Dominika
Dominik Cumhuriyeti
Ekvator
Mısır
El Salvador
Ekvator Ginesi
Eritre
Estonya
Etiyopya
Falkland Adaları
Faroe Adaları
Fiji
Finlandiya
Fransa
Fransız Polinezyası
Gabon
Gambiya
Gürcistan
Almanya
Ghana
Cebelitarık
Yunanistan
Grönland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Gine
Gine-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Macaristan
İzlanda
Hindistan
Endonezya
İran
Irak
İrlanda
İsrail
İtalya
Jamaika
Japonya
Jersey
Ürdün
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Kuzey Kore
Güney Kore
Kosova
Kuveyt
Kırgızistan
Laos
Letonya
Lübnan
Lesoto
Liberya
Libya
Lihtenştayn
Litvanya
Lüksemburg
Makao
Makedonya
Madagaskar
Malavi
Malezya
Maldivler
Mali
Malta
Marşal Adaları
Martinik
Moritanya
Morityus
Mayotte
Meksika
Mikronezya
Moldova
Monaco
Moğolistan
Karadağ
Montserrat
Fas
Mozambik
Myanmar (Burma)
Nagorno-Karabakh
Namibya
Nauru
Nepal
Hollanda
Hollanda Antilleri
Yeni Kaledonya
Yeni Zelanda
Nikaragua
Nijer
Nijerya
Niue
Norfolk Adası
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
Kuzey Mariana Adaları
Norveç
Oman
Pakistan
Palau
Filistin
Panama
Papua Yeni Gine
Paraguay
Peru
Filipinler
Pitcairn Adaları
Polonya
Portekiz
Porto Riko
Katar
Kongo Cumhuriyeti
Romanya
Rusya
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts ve Nevis
Aziz Lucia
Saint Martin
Saint Pierre ve Miquelon
Saint Vincent ve Grenadinler
Samoa
San Marino
Sao Tome ve Principe
Suudi Arabistan
Senegal
Sırbistan
Seyşeller
Sierra Leone
Singapur
Slovakya
Slovenya
Solomon Adaları
Somali
Somaliland
Güney Afrika
Güney Osetya
Güney Sudan
İspanya
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
İsveç
İsviçre
Suriye
Tayvan
Tacikistan
Tanzanya
Tayland
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transdinyester
Trinidad ve Tobago
Tristan da Cunha
Tunus
Türkiye
Türkmenistan
Turks ve Caicos Adaları
Tuvalu
Uganda
Ukrayna
Birleşik Arap Emirlikleri
Birleşik Krallık
ABD
Uruguay
Özbekistan
Vanuatu
Vatikan
Venezüella
Vietnam
İngiliz Virgin Adaları
Man Adası
US Virgin Islands
Wallis ve Futuna
Batı Sahara
Yemen
Zambiya
Zimbabve
Diğer
Pays
Numéro du Téléphone Cellulaire
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Autre Numéro de Téléphone
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
E-mail
Antécédents Chirurgicaux / Médicaux du Patient
Première opération
Type d’opération
Année
Deuxième opération
Type d’opération
Année
Troisième opération
Type d’opération
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Allergies et Problèmes de Santé
Veuillez énumérer toutes les allergies, problèmes de sante chroniques ou maladies
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez actuellement (avec l’information sur la posologie)
Substances
Inhibiteur des Monoamine Oxydases (IMAO) [comme Nardil, Parnate, Marplan, Eldepryl ou similaire]
Anticoagulant [comme Coumadin ou similaire]
Héparine ou aspirine quotidienne
Diğer
Phobies et Anxiétés
Avez-vous une phobie? (Peur d’être dans une zone restreinte/fermée, peur de passer une IRM, une injection, etc.)
Veuillez préciser les maladies/diagnostics connus de vous:
Hépatite
VIH / SIDA
Hypertension
Paludisme
Diabète
Dépendant de l’insuline
Fièvre jaune
Anémie
Asthme
Transfusion sanguine
Arythmie cardiaque
Immunodéficience
Maladie du foie
Maladie pulmonaire
Maladie parasitaire
Trouble psychiatrique
Autres maladies/diagnostics:
Veuillez fournir les détails de vos maladies/diagnostics précisés ci-dessus:
Dames Seulement
Etes-vous enceinte?
Oui
Non
Si oui, combien de semaines?
Essayez-vous de tomber enceinte?
Oui
Non
Allaitez-vous votre bébé?
Oui
Non
Si oui, date d’accouchement?
.
Gün
.
Ay
Yıl
Informations sur l'Accompagnateur
(Si le patient sera accompagné)
Nom
Prénom
Nationalité
Numéro de Passeport
Numéro de Téléphone Cellulaire
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)
-
Code
Numéro de téléphone
E-mail
Personne à atteindre en cas de besoin
(Si différent de l’accompagnateur)
Nom de la personne à contacter (Champ Obligatoire)
*
Prénom
Relation avec le patient (Champ Obligatoire)
*
Numéro du Téléphone Cellulaire (Champ Obligatoire)
*
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)
-
Code
Numéro de téléphone
Autre Numéro de Téléphone
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
E-mail
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