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Türkçe
Formulaire de Renseignements
Ce formulaire est préparé pour obtenir des renseignements de base sur le patient avant son arrivée en Turquie et sera partagé avec l’hôpital où le patient recevra un traitement médical.
Nom du Patient
Prénom
Date de Naissance
-
Gün
-
Ay
Yıl
Nationalité
Numéro de Passeport
Adresse de Résidence
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
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Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
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Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
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South Korea
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Malawi
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
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Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Numéro du Téléphone Cellulaire
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Autre Numéro de Téléphone
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
E-mail
Antécédents Chirurgicaux / Médicaux du Patient
Première opération
Type d’opération
Année
Deuxième opération
Type d’opération
Année
Troisième opération
Type d’opération
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Traitement médical antérieur
Nom de traitement
Année
Allergies et Problèmes de Santé
Veuillez énumérer toutes les allergies, problèmes de sante chroniques ou maladies
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez actuellement (avec l’information sur la posologie)
Substances
Inhibiteur des Monoamine Oxydases (IMAO) [comme Nardil, Parnate, Marplan, Eldepryl ou similaire]
Anticoagulant [comme Coumadin ou similaire]
Héparine ou aspirine quotidienne
Phobies et Anxiétés
Avez-vous une phobie? (Peur d’être dans une zone restreinte/fermée, peur de passer une IRM, une injection, etc.)
Veuillez préciser les maladies/diagnostics connus de vous:
Hépatite
VIH / SIDA
Hypertension
Paludisme
Diabète
Dépendant de l’insuline
Fièvre jaune
Anémie
Asthme
Transfusion sanguine
Arythmie cardiaque
Immunodéficience
Maladie du foie
Maladie pulmonaire
Maladie parasitaire
Trouble psychiatrique
Autres maladies/diagnostics:
Veuillez fournir les détails de vos maladies/diagnostics précisés ci-dessus:
Dames Seulement
Etes-vous enceinte?
Oui
Non
Si oui, combien de semaines?
Essayez-vous de tomber enceinte?
Oui
Non
Allaitez-vous votre bébé?
Oui
Non
Si oui, date d’accouchement?
.
Gün
.
Ay
Yıl
Informations sur l'Accompagnateur
(Si le patient sera accompagné)
Nom
Prénom
Nationalité
Numéro de Passeport
Numéro de Téléphone Cellulaire
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)
-
Code
Numéro de téléphone
E-mail
Personne à atteindre en cas de besoin
(Si différent de l’accompagnateur)
Nom de la personne à contacter (Champ Obligatoire)
*
Prénom
Relation avec le patient (Champ Obligatoire)
*
Numéro du Téléphone Cellulaire (Champ Obligatoire)
*
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)
-
Code
Numéro de téléphone
Autre Numéro de Téléphone
-
Code de Pays
-
Région
Numéro de Téléphone
E-mail
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.
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