Formulaire de Renseignements

Formulaire de Renseignements

Ce formulaire est préparé pour obtenir des renseignements de base sur le patient avant son arrivée en Turquie et sera partagé avec l’hôpital où le patient recevra un traitement médical.
Nom du Patient

Prénom
Date de Naissance

Gün Ay Yıl
Nationalité
Numéro de Passeport
Adresse de Résidence

Pays
Numéro du Téléphone Cellulaire

Code de Pays Région Numéro de Téléphone
Autre Numéro de Téléphone

Code de Pays Région Numéro de Téléphone
E-mail
Antécédents Chirurgicaux / Médicaux du Patient
Première opération

Type d’opération Année
Deuxième opération

Type d’opération Année
Troisième opération

Type d’opération Année
Traitement médical antérieur

Nom de traitement Année
Traitement médical antérieur

Nom de traitement Année
Traitement médical antérieur

Nom de traitement Année
Allergies et Problèmes de Santé
Veuillez énumérer toutes les allergies, problèmes de sante chroniques ou maladies
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez actuellement (avec l’information sur la posologie)
Substances

Inhibiteur des Monoamine Oxydases (IMAO) [comme Nardil, Parnate, Marplan, Eldepryl ou similaire] Anticoagulant [comme Coumadin ou similaire] Héparine ou aspirine quotidienne
Phobies et Anxiétés
Avez-vous une phobie? (Peur d’être dans une zone restreinte/fermée, peur de passer une IRM, une injection, etc.)
Veuillez préciser les maladies/diagnostics connus de vous:

Hépatite VIH / SIDA Hypertension Paludisme Diabète Dépendant de l’insuline Fièvre jaune Anémie Asthme Transfusion sanguine Arythmie cardiaque Immunodéficience Maladie du foie Maladie pulmonaire Maladie parasitaire Trouble psychiatrique
Autres maladies/diagnostics:
Veuillez fournir les détails de vos maladies/diagnostics précisés ci-dessus:
Dames Seulement
Etes-vous enceinte?

Oui Non
Si oui, combien de semaines?
Essayez-vous de tomber enceinte?

Oui Non
Allaitez-vous votre bébé?

Oui Non
Si oui, date d’accouchement?

Gün Ay Yıl
Informations sur l'Accompagnateur

(Si le patient sera accompagné)
Nom

Prénom
Nationalité
Numéro de Passeport
Numéro de Téléphone Cellulaire

Code de Pays Région Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)

Code Numéro de téléphone
E-mail
Personne à atteindre en cas de besoin

(Si différent de l’accompagnateur)
Nom de la personne à contacter (Champ Obligatoire) *

Prénom
Relation avec le patient (Champ Obligatoire) *
Numéro du Téléphone Cellulaire (Champ Obligatoire) *

Code de Pays Région Numéro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)

Code Numéro de téléphone
Autre Numéro de Téléphone

Code de Pays Région Numéro de Téléphone
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Gün Ay Yıl
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Antécédents Chirurgicaux / Médicaux du Patient

Dames Seulement

Informations sur l'Accompagnateur

Personne à atteindre en cas de besoin