Formulaire de Renseignements

Formulaire de Renseignements

Ce formulaire est préparé pour obtenir des renseignements de base sur le patient avant son arrivée en Turquie et sera partagé avec l’hôpital où le patient recevra un traitement médical.
Nom du Patient

NomPrénom
Date de Naissance

GünAyYıl
Nationalité
Numéro de Passeport
Adresse de Résidence

Pays
Numéro du Téléphone Cellulaire

Code de Pays RégionNuméro de Téléphone
Autre Numéro de Téléphone

Code de Pays RégionNuméro de Téléphone
E-mail
Antécédents Chirurgicaux / Médicaux du Patient
Première opération

Type d’opérationAnnée
Deuxième opération

Type d’opérationAnnée
Troisième opération

Type d’opérationAnnée
Traitement médical antérieur

Nom de traitementAnnée
Traitement médical antérieur

Nom de traitementAnnée
Traitement médical antérieur

Nom de traitementAnnée
Allergies et Problèmes de Santé
Veuillez énumérer toutes les allergies, problèmes de sante chroniques ou maladies
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez actuellement (avec l’information sur la posologie)
Substances

Inhibiteur des Monoamine Oxydases (IMAO) [comme Nardil, Parnate, Marplan, Eldepryl ou similaire]Anticoagulant [comme Coumadin ou similaire]Héparine ou aspirine quotidienneDiğer
Phobies et Anxiétés
Avez-vous une phobie? (Peur d’être dans une zone restreinte/fermée, peur de passer une IRM, une injection, etc.)
Veuillez préciser les maladies/diagnostics connus de vous:

HépatiteVIH / SIDAHypertensionPaludismeDiabèteDépendant de l’insulineFièvre jauneAnémieAsthmeTransfusion sanguineArythmie cardiaqueImmunodéficienceMaladie du foieMaladie pulmonaireMaladie parasitaireTrouble psychiatrique
Autres maladies/diagnostics:
Veuillez fournir les détails de vos maladies/diagnostics précisés ci-dessus:
Dames Seulement
Etes-vous enceinte?

OuiNon
Si oui, combien de semaines?
Essayez-vous de tomber enceinte?

OuiNon
Allaitez-vous votre bébé?

OuiNon
Si oui, date d’accouchement?

GünAyYıl
Informations sur l'Accompagnateur

(Si le patient sera accompagné)
Nom

Prénom
Nationalité
Numéro de Passeport
Numéro de Téléphone Cellulaire

Code de Pays RégionNuméro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)

CodeNuméro de téléphone
E-mail
Personne à atteindre en cas de besoin

(Si différent de l’accompagnateur)
Nom de la personne à contacter (Champ Obligatoire)*

Prénom
Relation avec le patient (Champ Obligatoire)*
Numéro du Téléphone Cellulaire (Champ Obligatoire)*

Code de Pays RégionNuméro de Téléphone
Numéro de Téléphone Cellulaire en Turquie (le cas échéant)

CodeNuméro de téléphone
Autre Numéro de Téléphone

Code de Pays RégionNuméro de Téléphone
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Dames Seulement

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Personne à atteindre en cas de besoin