Registratie 5G-Actie

Deelname 5G Aansprakelijkheid

Na het invullen van dit formulier ontvang je nu direct de contracten om digitaal te ondertekenen

Vul hieronder een uniek e-mailadres in voor de deelnemer die je gaat inschrijven.

Iedere contractant heeft een apart e-mailadres nodig voor de digitale ondertekening.

Alleen het e-mailadres van de ouder/voogd kan wel vaker worden gebruikt, voor zichzelf en de kinderen.

Let op: heb je je al eerder aangemeld en al ondertekende contracten in je bezit, dan kun je jezelf niet nog een keer registreren.

E-mail voor registratie en handtekening *

Vul hier een uniek e-mailadres voor een meerderjarige in of in het geval van minderjarige het e-mailadres van de ouder/voogd.

Tekenbevoegd *

Persoon die nu ingeschreven wordt tekent zelf Ouder/voogd tekent voor minderjarige die nu ingeschreven wordt

Vul hieronder de naam van de ouder/voogd in die tekent voor de minderjarige deelnemer/contractant.

Naam ouder/voogd *

Vul hier de voorletters en achternaam van de ouder/voogd in.

Starten inschrijving deelname

Nieuwe inschrijving? *

Ja dit is een nieuwe inschrijving voor deze deelnemer Nee, ik heb mij eerder ingeschreven

Wat is de reden voor opnieuw inschrijven? *

Ik heb niets meer gehoord na mij inschrijving Ik had problemen met de eindcontrole van de contractgegevens Ik had problemen met het onderteken van de contracten Anders, namelijk:

Andere reden

Wil je met deze nieuwe inschrijving oude registraties laten vervallen?

Ja Nee

Welke registraties wil je laten vervallen

Registratie ID

E-mail

Reden

1)

2)

3)

4)

Persoonsgegevens
{aanhef} {eersteVoorletter} ( {eersteVoornaam} ) {overigeVoorletters} {tussenvoegsels} {achternaam}

Aanhef *

Dhr. Mevr.

Eerste voornaam *

Vul hier de voornaam in zoals het op je ID-kaart of paspoort staat

Eerste voorletter

Dit wordt automatisch ingevuld

Overige voorletters

Vul hier de overige voorletters in zoals op je ID-kaart of paspoort staat

Tussenvoegsel(s)

Vul hier eventuele tussenvoegsels in

Achternaam *

Vul hier de achternaam in

Telefoonnummer (optioneel)

Vul hier je telefoonnummer in (optioneel)

Controleer of de gegevens goed ingevuld zijn:

{aanhef} {eersteVoorletter} ( {eersteVoornaam} ) {overigeVoorletters} {tussenvoegsels} {achternaam}

Adres

Controleer of de gegevens goed ingevuld worden:

{straatnaam} {huisnummer}, {postcode} {plaats}, {land}

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Bankrekening vergoedingen

Vul hieronder het nummer van de bankrekening in waarop de deelnemer/contractant de mogelijke vergoedingen uit de massaclaim dient te ontvangen.

Bankrekeningnummer vergoeding *

Tenaamstelling vergoeding *

Betaling bijdrage € 29,-

Is voor deze contractant al betaald ? *

Alsnog betalen Reeds betaald

Vul hieronder het nummer van de bankrekening waarmee de bijdrage vanwege de 5G-actie is betaald. Zodra je op akkoord klikt worden de contracten opgemaakt en per e-mail aangeboden om digitaal te tekenen.

Bankrekeningnummer bijdrage *

Tenaamstelling bijdrage *

Vul hier de precieze naam in die hoort bij het bankrekeningnummer van de bijdrage.

Hoe wil je betalen? *

Direct met iDeal Apart met bunq of bank

Zodra je op akkoord klikt worden de contracten opgemaakt en aangeboden om digitaal te ondertekenen. Na het ondertekenen dien je eerst met iDeal je bijdrage van € 29,- te voldoen voordat je de contracten ontvangt.

Zodra je op akkoord klikt, worden de contracten opgemaakt en aangeboden om digitaal te ondertekenen. Na het ondertekenen ontvang je direct de contracten en daarnaast een e-mail ter bevestiging, waarin staat hoe je de bijdrage van € 29,- kunt voldoen (via bunq-link of bankoverschrijving).