Borang Konsultasi Pelanggan
sila isikan dengan menggunakan huruf besar
Gelaran
*
Dato
Datin
Tan sri
Puan sri
Dr
Encik
Puan
Cik
Cik Puan
Other
Nama Penuh
*
First Name
Last Name
No Telefon Bimbit
*
-
Phone Number
Email
*
example@example.com
Alamat
*
Alamat
Alamat
Bandar
Daerah
Poskod
Birth Date
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Bagaimana Anda Mengenali Kami?
Facebook
Instagram
Google
Flayers
Banner
Kawan Kawan
Sila Nyatakan Media Sosial Anda
Contoh : Honeyspa - Instagram
Pekerjaan
*
Syarikat
*
Status
Bujang
Berkawin
Maklumat Kesihatan Pelanggan
Maklumat Ini penting untuk mengetahui keadaan kesihatan anda
Kehamilan
*
Ya
Tidak
Adakah anda mengambil sebarang ubat berjadual?
*
ya
Tidak
Jika ya, Nyatakan :
Nyatakan keadaan Kesihatan Anda Sekarang.
*
Diabetes
Asma
PMS
Kekejangan/Sawan
Darah tinggi
Masalah kulit
Jantung
kencing Manis
Tidak berkenaan
Other
Adakah Anda Mengalami Masalah Berikut?
Masalah Fizikal
*
Sakit otot
Tulang Belakang
Sakit Sendi
Tidak bekenaan
Sistem Pencernaan
*
Normal
sembelit
Kembung Perut
Tidak berkenaan
Other
Pemakanan
*
seimbang
Tidak Seimbang
Jenis Kulit
*
Normal
Kering
Berminyak
Kombinasi
Sensitif
Mempunyai alahan terhadap sebarang produk penjagaan kulit / tumbuhan?
*
ya
Tidak
Penyataan COVID-19
Berikutan wabak COVID-19, kami telah menyediakan langkah-langkah tambahan untuk keselamatan anda dan anggota kakitangan kami. Kami menghendaki semua pelanggan mengisi Borang COVID-19 kami sebelum ketibaan supaya kami dapat memberikan pengalaman terbaik dan selamat kepada pelanggan dan kakitangan kami. Sila baca dan jawab soalan di bawah dengan teliti. Maklumat ini akan disimpan secara rahsia dan selamat oleh kami. Sekiranya anda atau ahli keluarga anda mengalami batuk, demam, sesak nafas, sakit tekak atau sakit kepala dalam 14 hari terakhir, sila hubungi kami sebelum temujanji anda supaya kami dapat memperoleh maklumat lebih lanjut daripada anda dan memberi nasihat. Sila hubungi jika anda mempunyai sebarang pertanyaan - kami tidak sabar untuk mengalu-alukan anda kembali.
1. Adakah anda, atau orang lain di dalam rumah anda mempunyai gejala Covid-19?
Ya
Tidak
2. Adakah anda mengalami batuk, demam, selsema?
ya
Tidak
3. Adakah anda pernah demam ( melebihi 37.5c darjah) dalam 14 hari terakhir?
ya
Tidak
4. Adakah anda mempunyai hubungan rapat dengan pesakit Covid-19?
Ya
Tidak
PENGESAHAN.
Saya telah memahami, membaca dan melengkapkan borang ini dengan jujur sepanjang pengetahuan saya. Saya dengan sengaja dan rela bersetuju untuk mendapatkan perkhidmatan di Honey Spa semasa wabak COVID-19. Saya mengesahkan bahawa saya, keluarga atau rakan sosial saya tidak berhubung dengan sesiapa yang mempunyai simptom COVID-19 dalam 14 hari terakhir. Sekiranya garis panduan tidak dipatuhi dengan ketat, saya faham bahawa Honey Spa berhak untuk membatalkan temujanji dengan kos penuh perkhidmatan yang dikenakan dan apa-apa kos berbayar lain tidak dapat dikembalikan. Untuk mengelakkan penyebaran virus dan saling melindungi, saya mengesahkan bahawa saya akan mengikuti garis panduan Honey Spa dengan tegas. Saya mengesahkan bahawa saya melepaskan kakitangan Honey Spa yang menjalankan perkhidmatan dan Honey Spa sebagai perniagaan dari sebarang dan semua tanggungjawab atas pendedahan atau kemudaratan yang tidak disengajakan kerana COVID-19.
Tanda Tangan
Submit
Should be Empty: