TERMO DE CIÊNCIA PARA USO DE MINOXIDIL ORAL
Eu, abaixo assinado, declaro:
1
Que estou ciente de que este medicamento só pode ser utilizado exclusivamente pelo paciente, visto que foi prescrito de forma especifica e personalizada.
2
Que estou ciente de que receberei o medicamento Minoxidil oral, juntamente com a sua bula com orientações a respeito do uso correto deste medicamento, sua segurança e efeitos adversos.
3
Que, caso sinta um ou mais efeito(s) adverso(s) descrito(s) na bula, irei procurar um profissional de saúde para receber a orientação adequada.
4
Ter ciência de que essas ações vão contribuir para o sucesso do meu tratamento, melhora da saúde e qualidade de vida.
Finalmente declaro
ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Em caso de dúvidas ou reações inesperadas, estou ciente que devo entrar em contato com o Farmacêutico da Pharmapele, através do número (81) 3202-2000.
Nome Completo
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Responsável Legal (quando for o caso)
CPF (paciente ou responsável legal)
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Sexo:
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Masculino
Feminino
Data de Nascimento
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Telefone Celular com DDD
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E-mail
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exemplo@exemplo.com.br
Endereço
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Assinatura
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Cidade
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Dia de Hoje
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Mês atual
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Ano atual
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