Current Year Pre-Kindergarten Enrollment Information
Información de inscripción completada de Pre-K en LRSD
To enroll an eligible child, the child’s parent or guardian shall furnish documentation of eligibility and other required information, including household income and household member information. Children of parents or guardians refusing to furnish required information shall be deemed ineligible for participation. –Arkansas Better Chance Rules and Regulations, 4.05 Para inscribir a un niño(a) elegible, el padre o tutor del niño(a) debe presentar la documentación de elegibilidad y otra información requerida, incluyendo losingresos familiares y la información de los miembros del hogar. Los hijos de padres o tutores que se nieguen a proporcionar la información requerida seconsiderarán no elegibles para la participación. - Reglas y Reglamentos de ABC, 4.05.
PREKINDERGARTEN STUDENT INFORMATION
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE DE PREKINDERGARTEN
Student Name / Nombre del Estudiante:
*
First Name
Last Name
Date / Fecha de nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Social Security Number / Número de Seguro Social:
*
Gender: Male or Female / Género:
*
Male/Masculino
Female/Femenino
Race / Raza:
*
Black-African-American/Negro - Afro-Americano
White-Caucasian / Blanco/Caucásico
Hispanic / Hispano
Native American / Nativo Americano
Asian / Asiático
Hawaiian/Pacific Islander / Hawaiano/Isleño del Pacífico
Does child have medical Insurance? (Yes/No) / ¿El niño tiene seguromédico?
*
Yes / Si
No
Type of medical insurance / Tipo de Seguro Médico:
*
AR Kids 1st
AR Kids A
AR Kids B
Medicaid
Medicare
Other / Otra
If Medical Insurance is "Other", please detail / Si el seguro médico es "Otro", detalle
Will child also be enrolled in HIPPY or(Parents as Teachers) PAT? / ¿El niño(a) también será inscrito en HIPPY oPadres como Maestros (PAT)?
*
Yes / Si
No
Child's Medical Doctor / Doctor en medicina infantil:
*
Doctor's Location / Ubicación del doctor:
*
Children's (ACH)
Other
Doctor's Location Other - Please give location / Ubicación del médico Otro - Indique la ubicación
Child's Dentist / Dentista del niño:
*
Dentist's Location / Ubicación del dentista:
*
Children's (ACH)
Other
Dentists Location Other / Dentistas Ubicación Otro
HOUSEHOLD INFORMATION / INFORMACIÓN DEL HOGAR
Total number in the family / Número total de miembros en la familia(Padres/hijos):
*
Total number who live in the home / Número total de miembrosque viven el hogar:
*
TANF#
Do you receive WIC? / ¿Recibe WIC?
*
Yes / Si
No
Previously / previamente
Do you receive food stamps? / ¿Recibe WIC?
*
YES
NO
Current Housing / Vivienda actual:
*
Rent /
alquilar
Own / Propia
Homeless / Vagabunda
Other / otra
Housing Other
Has the family moved in the last 24 months? / ¿Se ha movido la familia en losúltimos 24 meses?
*
Yes / Si
No
If yes, previous housing / Si la respuesta es sí, ¿de dónde usted vive antes?:
Rent
Own
Homeless
Other
PRIMARY CAREGIVER (STUDENT LIVES IN THE SAME HOUSE)
CUIDADOR PRINCIPAL (EL ESTUDIANTE VIVE EN LA MISMA CASA)
Caregiver Name / Nombre del cuidador:
Date / Fecha de nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Gender / Género
*
Male/Masculino
Female/Femenino
Relationship to Child / Relación con el hijo:
*
Parent / Madre e padre
Legal Guardian / Guardián legal
Maritial Status / Estado Civil
*
Married / Casado
Single / Soltera
Divorced / Divorciada
Widowed / Viuda
Legally Separated / Legalmente separado
Employment Status / Situación laboral:
*
Full Time / Tiempo completo
Part Time / Medio tiempo
Unemployed / Desempleados
Retired / Retirada
Disabled / Discapacitado
Education Level / Education Level:
*
High School / Escuela secundaria
GED
College / Universidad
Bachelors or higher /
Título universitario
Race / Raza:
*
Black-African-American/Negro - Afro-Americano
White-Caucasian / Blanco/Caucásico
Hispanic / Hispano
Native American / Nativo Americano
Asian / Asiático
Hawaiian/Pacific Islander / Hawaiano/Isleño del Pacífico
Name of Medical Insurance Provider / Nombre del proveedor de seguro médico:
*
SECONDARY CAREGIVER (STUDENT LIVES IN THE SAME HOUSE)
CUIDADOR SECUNDARIO (EL ESTUDIANTE VIVE EN LA MISMA CASA)
Caregiver Name / Nombre del cuidador:
Date / Fecha de nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
Date
Gender / Género
Male/Masculino
Female/Femenino
Relationship to Child / Relación con el hijo:
Parent / Madre e padre
Legal Guardian / Guardián legal
Maritial Status / Estado Civil
Married / Casado
Single / Soltera
Divorced / Divorciada
Widowed / Viuda
Legally Separated / Legalmente separado
Employment Status / Situación laboral:
Full Time / Tiempo completo
Part Time / Medio tiempo
Unemployed / Desempleados
Retired / Retirada
Disabled / Discapacitado
Education Level / Education Level:
High School / Escuela secundaria
GED
College / Universidad
Bachelors or higher /
Título universitario
Race / Raza:
Black-African-American/Negro - Afro-Americano
White-Caucasian / Blanco/Caucásico
Hispanic / Hispano
Native American / Nativo Americano
Asian / Asiático
Hawaiian/Pacific Islander / Hawaiano/Isleño del Pacífico
Name of Medical Insurance Provider / Nombre del proveedor de seguro médico:
[ENGLISH] If assigned a Pre-K seat, I acknowledge the need to check in and attend school. If we fail to check in or attend the assigned school within the first five days of school, the assigned seat will be forfeited and assigned to another child. (Caregiver Initials) / [ESPANOL] Si se me asigna un asiento de Pre-K, reconozco la necesidad de registrarse y asistir a la escuela. Si no nos registramos o asistimos a la escuela asignada dentro de los primeros cinco días de clases, el asiento asignado se perderá y se asignará a otro niño. (Iniciales del cuidador)
[ENGLISH] I understand transfers for older siblings of P3 or P4 students to his/her school WILL NOT BE GRANTED. (Caregiver Initials) / [ESPANOL] Entiendo que NO SE OTORGARÁN transferencias para hermanos mayores de estudiantes de P3 o P4 a su escuela. (Iniciales del cuidador)
[ENGLISH] I declare under the penalty of perjury and the rules and regulations of the Arkansas Better Chance program that the information supplied is true and correct. I understand that the information I supplied may be independently verified by the Arkansas Division of Child Care and Early Childhood Education.Any false statements may result in exclusion from DHS programs including LRSD Prekindergarten program and criminal prosecution. (Parent/Guardian Signature). / [ESPANOL] Declaro bajo pena de perjurio y las reglas y regulaciones del programa Arkansas Better Chance que la información suministrada es verdadera y correcta. Entiendo que la información que proporcioné puede ser verificada independientemente por la División de Cuidado Infantil y Educación de la Primera Infancia de Arkansas. Cualquier declaración falsa puede resultar en la exclusión de los programas del DHS, incluido el programa LRSD Prekindergarten y el enjuiciamiento penal. (Firma del Padre / Tutor).
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