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Nombre del niño:
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Correo electrónico
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Contacto de emergencia:
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Número de teléfono cellular:
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Otros niños en la familia y sus edades:
Pediatra del niño:
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Last Name
Qué evaluaciones ha recibido el niño y/otra tratamientos previos? Si ha recibido, enumérelos:
Otros médicos, terapeutas o agencias involucradas con sus hijos (nombre y teléfono):
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Referido por:
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Diagnóstico:
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Quién diagnostico su niño?: nombre:
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Profesión (Por ejemplo: pediatra, neurólogo, psicólogo ...):
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Motivo de consulta:
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Escuela:
Grado:
Profesor:
Cuestionario de Historia Médica
Peso al nacer:
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Semanas de gestación:
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Complicaciones:
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Enfermedades/Hospitalizaciones, Medicamentos:
Otra preocupaciones médicas:
¿Cuándo notó por primera vez las dificultades de su hijo(a) o buscó ayuda profesional?
Historia del Desarrollo (indique a qué edad):
Rodó:
Gateó:
Se sentó:
Sonrió a los padres:
Se paró:
Caminó:
Dijo sus primeras palabras:
Usó frases de dos palabras:
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