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Welfare Privato - Assistenza Sanitaria Integrativa - Formula Singolo o Nucleo Familiare (questionario breve)
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12
Domande
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1
Nome
*
Campo obbligatorio
Nome
Cognome
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2
Data di nascita
*
Campo obbligatorio
-
Data
Anno
Mese
Giorno
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3
Professione
*
Campo obbligatorio
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4
Sono interessato a:
*
Campo obbligatorio
Soluzione per persona singola
Soluzione per nucleo familiare
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5
Indicare le date di nascita dei componenti il nucleo familiare (se interessati alla soluzione per nucleo familiare)
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Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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6
Principali interessi:
*
Campo obbligatorio
Check-up preventivi
Visite specialistiche
Accertamenti sanitari ambulatoriali
Rimborso ticket SSN
Ricovero senza intervento chirurgico
Ricovero per intervento chirurgico
Ricovero per grande intervento chirurgico
Parto
Day Hospital
Intervento chirurgico ambulatoriale
Indennità giornaliera da ricovero
Protesi ed ausili medici
Fisioterapia riabilitativa
Assistenza 24H 7GG
Cure odontoiatriche
Lenti correttive e chirurgia refrattiva
Supporto psicoterapico post-trauma
Supporto care giver
Indennità e assistenza Covid-19
Assistenza legale
Invalidità da infortunio
Invalidità da malattia
Non autosufficienza
Altro
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7
Provincia di residenza
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8
Email
*
Campo obbligatorio
example@example.com
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9
Numero di telefono
*
Campo obbligatorio
Prefisso
Numero di Telefono
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10
Note
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11
Per questa richiesta desidero essere assistito dal seguente incaricato:
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12
Verifica che non sei un robot
*
Campo obbligatorio
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