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  • FORMULARIO DE INNOVATIVE CHIROPRACTIC

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  • Informacion del paciente

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  • HISTORIAL DEL PACIENTE

  • *Para realizar en la oficina. Marque donde siente dolor:

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  • Instrucciones: Lea con atención.

    Encierre en un cículo el número que describa mejor el dolor que siente. Si usted siente dolor en más de un area, por favor especifíquelo en la sección A, B y C.

  • ¿Dónde siente dolor?

  • Nota: El 0 refleja que no hay dolor y 10 refleja dolor grave.

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  • DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO

    Con respecto a: Ajustes quiroprácticos, modalidades y procedimientos terapéuticos.

    Estoy consciente de que el tratamiento quiropráctico, al igual que cualquier otro tipo de tratamiento, tiene ciertos riesgos. Mientras que los riesgos la mayoría de los casos son mínimos, en algunos casos, existen complicaciones como esguinces o tensión en el músculo, irritación de un disco, fracturas menores o ataques al corazón, que han sido  asociadas a tratamientos quiroprácticos una de cada un millón de personas. 

    Los objetivos del tratamiento, así como también los riesgos asociados a ajustes quiroprácticos y otros  procedimientos brindados en Innovative Chiropractic, me han sido explicados a mi satisfacción y he transmitido mi  entendimiento al doctor. Después de cualquier consideración, doy mi consentimiento al tratamiento, método o  técnicas que el doctor considere necesarias para tratar mi condición durante todo el tiempo de mi  tratamiento. 

    Con respecto a: Pagos  

    Por la presente autorizo que el pago se haga directamente a Innovative Chiropractic, por todos los beneficios que  pueden pagarse en virtud de un plan de atención quiropráctica o de otras fuentes de garantía. También autorizo el  uso de esta solicitud o su copia para procesar reclamos, efectuar pagos y reconozco que esta asignación de  beneficios no me exime de ningún modo de responsabilidad de pago y que seguiré siendo financieramente  responsable por todos los servicios que Innovative Chiropractic me brinde. 

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  • RADIOGRAFIAS: (SOLO PARA MUJERES)

    Por favor lea con atención y coloque la fecha apropiada, firme abajo si entiende las indicaciones y si no tiene ninguna otra pregunta. Si tiene alguna pregunta, consulte en recepcion.

  • Se me ha realizado una explicación completa de cuando es posible que esté embarazada y dentro de mi conocimiento no estoy embarazada. Con mi firma debajo reconozco que el doctor o un mieMbro del personal ha discutido conmigo los riesgos de los efectos de ionización a un feto y entiendo completamente los riesgos asociados a la exposición de rayos X. Después de considerarlo cuidadosamente yo consiento la examinación de rayos X que el doctor considere necesaria en mi.

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  • POLÍTICAS DE PRIVACIDAD DE INNOVATIVE CHIROPRACTIC

    Esta oficina está obligada a notificarle por escrito que por reglamento debemos mantener la privacidad y confidenciabilidad de su información de salud personal. Adicionalmente, debemos proveerle por escrito sus derechos para tener acceso a su información de salud y las circustancias en las que, por ley, o por nuestras políticas empresariales, podemos revelar esta información personal a terceros sin su autorización. Debajo hay un breve resumen de estas circunstancias. Una vez que haya leído esto, por favor firme la última página y devuelva sólamente la página 2 a nuestra recepcionista. Guarde esta página como referencia.

    DIVULGACIONES PERMITDAS

    • Con fines de tratamiento - discusión con otros proveedores de atención médica con respecto a su salud.
    •  Divulgaciones no advertidas – áreas de tratamiento abierta lo que significa lugar de discusión abierta. Si necesita hablar con el doctor en privado, por favor hágaselo saber a la recepcionista para agendarle un cita en nuestro consultorio.
    •  Por motivos de pago – Para obtener pago de su compañía de seguro o cualquier otra fuente colateral.
    •  Por proceso de compensación de los trabajadores – para procesar un reclamo o ayudar en una investigación.
    •  Emergencias – en caso de emergencia le podríamos avisar a un miembro de la familia.
    •  Por seguridad y salud pública – para prevenir o reducir una amenaza a la salud o seguridad de una persona o público general.
    •  Para agencias del gobierno o agencias de orden – para identificar o localizar un sospechoso, fujitivo, un testigo o una persona desaparecida.
    •  Por motivos militares, de seguridad nacional, prisioneros o beneficios del gobierno.
    •  Personas fallecidas – discusión con forenses o médicos en el evento del fallecimiento de un paciente.
    •  Llamadas telefónicas, correos o recordatorios de cita – es posible que llamemos a su casa y dejemos mensajes con respecto a citas perdidas o hacerle saber de cualquier cambio de horario en nuestra clínica.
    •  Cambio de dueño – en el caso que esta clínica sea vendida, los nuevos dueños vana tener acceso a su información de salud personal.

    SUS DERECHOS

    • Recibir un estado de cuenta.

    • Solicitar correos a una dirección diferente a la de su casa.

    • Solicitar restricciones con respecto a quien le podemos divulgar información, aunque no estamos en la responsabilidad de consentir. Si aceptamos, la restricción estará archivada hasta que se nos envíe una nota por escrito de que quiere remover la restricción.

    • Revisar sus registros y recibir una copia de estos sin cargo adicional con aviso anticipado.

    • Solicitar modificaciones de su información, aunque no estamos en la obligación de estar de acuerdo.

    • Obterner una copia de sus registros sin cargo adicional, cuando se solicita con anticipación. Las radriografías son records originales por lo tanto no tiene derecho a los originales. Puede solicitar que se los enviemos a un centro de imágenes para que le hagan copias, sin embargo, usted será responsible del costo.

     QUEJAS 

    Si quisiera realizar una queja formalde como manejamos su información de salud personal, por favor llame a nuestras oficinas al 720-439-7890. Si no estamos disponibles por favor deje un mensaje y le devolveremos la llamada. Si no se siente satisfecho con la manera en que la oficina maneja su queja, puede submitir una queja formal a:

    DHHS, Office of Civil Rights

    200 Independance Ave. SW

    Room 509F HHH Building

    Washington DC 20201

  • He recibido una copia de las políticas privadas de Innovative Chiropractic. Entiendo mis derechos así como también los deberes de la clínica para proteger mi información de salud y le he transmitido mi entendimiento de estos derechos al doctor. Entiendo que en un futuro esta oficina se reserva el derecho de corregir estas politicas y hará que las nuevas disposiciones sean efectivas para toda la información que mantiene pasada y presente.

    En este momento no tengo ninguna duda o pregunta acerca de la información recibida.

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