Beni Comuni Urbani ADESIONE/PROPOSTA DI PATTO DI COLLABORAZIONE

Il/la sottoscritto/a: *

Nome Cognome

Nato/a il: *

Data di nascita

Nato/a a: *

Luogo di nascita

CODICE FISCALE *

Residente in *

Via/ Piazza/ Loc. e numero civico

I

Comune di residenza Provincia di residenza

Codice Postale del Comune di residenza

Tipo di documento di identità carta di identità o patente di guida oppure passaporto* n. numero del documento* rilasciato da Autorità di rilascio* data di rilascio Data* data di scadenza Data*

Email o PEC (che verrà utilizzata per tutte le comunicazioni relative al procedimento) *

esempio@esempio.com

Numero di telefono o cellulare *

In qualità di : *

singolo cittadino attivo (art.4, comma 3 del Regolamento), iscritti all’Albo comunale dei Cittadini Attivi cittadino attivo che rappresenta un gruppo di cittadini in forma NON associata (art. 4,comma 5 del Regolamento), tutti iscritti all’Albo comunale dei Cittadini Attivi legale rappresentante dell’Associazione/Ente/Comitato (art. 4, comma 4 del Regolamento) regolarmente iscritta/o all’Albo delle associazioni di San Gimignano, denominata/o (inserire sotto i dati dell'Associazione/Ente/Comitato)

Dati dell'Associazione/Ente/Comitato:

Denominazione Associazione/Ente/Comitato* con sede legale a San Gimignano, provincia di Siena in Via/ Piazza/ Loc. e numero civico* codice fiscale n. oppure partita IVA n. , tel.*, Email*

L'Associazione/Ente/Comitato è in possesso di una polizza assicurativa: *

SI NO

Dati della polizza assicurativa dell'Associazione/Ente/Comitato:
Denominazione della Compagnia Assicurativa*
Numero della polizza*
Data di stipula*
Data di scadenza*
eventuali altre informazioni sulla polizza

L’intervento sarà effettuato in collaborazione con (specificare i soggetti con i quali verrà realizzata la proposta): *

Dichiara di aver preso visione:

- del Regolamento sulla collaborazione tra cittadini e amministrazione per la cura, la gestione condivisa e la rigenerazione dei beni comuni urbani approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 31 del 26.06.2020

- dei criteri per la gestione e il funzionamento dell’Albo comunale dei cittadini attivi approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 129 del 17.11.2020
e di accettarne i contenuti senza eccezione alcuna.

Chiede di poter sottoscrivere un patto di collaborazione ordinario con l'Amministrazione Comunale finalizzata a realizzare un progetto di cura del bene comune urbano di seguito indicato:

1) ubicazione e descrizione del bene comune oggetto di intervento: *

2) breve descrizione dell’intervento *

3) eventuale indicazione di attrezzature, materiali e/o collaborazioni necessari allo svolgimento dell’intervento, richiesto al Comune, da valutare al momento della sottoscrizione del patto di collaborazione: *

4) indicazione della durata del progetto: *

1 anno 2 anni 3 anni Altro

5) programmazione degli interventi previsti nel progetto (es.: una volta la settimana, una volta ogni quindici giorni, altro): *

6) eventuali allegati a corredo della presente proposta di intervento:

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