ご予約と問診票のフォーム
ご予約は1ヶ月先までお受けしております。(例:4月13日のご予約をご希望の場合、3月13日00:00よりフォーム受理可。) 2026年2月からはChiswickへ移転致します。
お名前 (英語表記でお願い致します。)
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確認用 E-mail (メルアドを間違いますと、ご予約確定メールが届かず、当日キャンセル扱いになってしまいます為、正しいメルアドをご記載ください。24h以内にメールが届かない場合は、必ずご連絡ください。
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ご住所 (住所にお変わり無い顧客様は記入必要無し。)
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生年月日 (既に顧客様は記入の必要無し)
例／1971年1月1日
ご職業 (既に顧客様は記入必要無し。)
ご職業
初回の方は、お友達ご紹介10%割引制度がございますので、こちらにご登録頂いておりますご紹介様のフルネームをお一人様のみご記入下さい。※ご来店が2年以内の、現在もイギリス在住のご紹介様に限ります。
当クリニックは初めてですか？(旧Whitestile Beauty Clinicにお越し頂いた事がある方は、“いいえ” にチェック。)
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はい
いいえ
ご希望の施術のご経験は当クリニックで既にお有りですか？
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はい
いいえ
①服用中のものがある。②日焼けの可能性が有る (少しでも肌色に変化を感じたら、日焼けの可能性の認識としてください。より慎重に施術します。)③妊娠中(⚠️施術不可、授乳中は可。)④持病がある(自己免疫疾患、糖尿病、等、又は精神疾患がある)⑤治療中の病気がある⑥日光アレルギーを含め、アレルギーがある⑦ヒアルロン酸等の注入が施術箇所にある、レチノイン使用中、ピーリング等の美容施術を2週間以内に行った。⑧何らかの通常外コンディションがある。
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はい、①〜⑧にいずれかに該当します
いいえ、①〜⑧に該当しません。
上記①〜⑧に該当する方は詳しく明記。※報告もれの場合、各施術のリスクが通常より高くなる可能性をご理解ください、その原因で何かが起こった場合は、アドバイス以外は当クリニックでは一切の責任を負う事が出来ませんので必ず正しく申請してください。
お悩み、ご質問、改善ご希望点をご記入ください。⚠️初回カウンセリングと同日に施術もご予約頂いております場合は、カウンセリング料金が無料となります。複数の施術をご予約された上で当日に施術一部をキャンセルされる場合は、キャンセル料金が発生致しますので、施術を決められない場合は、初回カウンセリングのみ(15分£30)のみのご予約をお願い致します。
◆ご希望の施術◆ ご予約後に一部施術のキャンセルの場合もキャンセル料金『£30』が発生致します為、お受け頂ける施術のみをクリニックしてください。
初回カウンセリング15分£30(当日カウンセリングと同日の施術もご予約を頂いております場合は無料。施術キャンセルは上記参照。)
医療HIFU 目周り (目の下・こめかみ・額・) or 顎下 £150
医療HIFU 両頬 £300
医療HIFU 全顔 (両頬 + 目の下・こめかみ・額・) £350
医療HIFU 両頬＋顎下 £350
医療HIFU 全顔 (両頬 + 目の下・こめかみ・額・) ＋顎下 £400
HIFU(両頬) + フォトRFオーロラ 90分 £530
HIFU(両頬+顎下) + フォトRFオーロラ 100分 £570
フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO 強力版(当日お肌の状態によりカスタマイズ) 全顔 50分 £280
フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO強力版のカスタマイズ(手の甲) 30分 £220
高周波テノールリフト + フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO強力版(※復活しました) 100分£480
リファームST 全顔 40分 £250
マトリックスIR 全顔 40分 £250
DuoSTpro (フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO-強力版xリフォームST) 全顔 80分 £450
DuoIRpro (フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO-強力版 xマトリックスIR) 全顔 80分 £450
トリニティ(フォトRFオーロラ又はフォトRFオーロラPRO強力版) 全顔 100分 £550
高周波テノールリフト 50分 £250
Eマトリックス 全顔 50分 £450
Eマトリックス 目周り/額/口周り/顎下/首のシワ 各部位 30分 £260
目周り集中リフォームST 300ショット 20分 £150
目周り集中マトリックスIR 150ショット 20分 £150
目周りスペシャル〜EマトリックスxリファームST 50分 £350
New! グラススキンピール x 美肌菌マイクロバイオーム・フェイシャル 45分 £180
ピーリングフェイシャル 30分 £110
冷却エレクトロポレーション導入フェイシャル 30分 £110
ピーリングxエレクトロポレーション導入フェイシャル 45分 £160
マッサージピール PRX-T33 30分 全顔£200
マッサージピール PRX-T33 全顔+首 £250
マッサージピール PRX-T33全顔+首+デコルテ £290
肝斑リバースピール 全顔+肝斑 40分 £250
法令線、マリオネットライン、頬痩け部位へのヒアルロン酸注入 (1ml) £290
リデンシティー2 / 頬、笑うと出来る口元のさざなみジワ、眉間のシワ、首のシワ、額のシワ、他、へのヒアルロン酸注入 (1ml) 各£350
レスチレンビタールライトスマート・クリック式注入 or 水光注射 / 目尻の小じわ、涙袋形成、瞼のくぼみ、頬、眉間のシワ、首のシワ、額のシワ、手の甲、唇の潤い/縦ジワ改善、デコルテ、他、へのヒアルロン酸注入 (1ml) 各£350
リデンシティー1 / 美容成分たっぷりの水光注射メソセラピー + ダーマペン相乗効果効果で肌育 全顔 3ml £399
リデンシティー1 / 美容成分たっぷりの水光注射メソセラピー + ダーマペン相乗効果効果で肌育 1部位/1ml £330
トラネキサム酸 + ヒアルロン酸をダイレクトに白玉水光注射 / 肝斑にもオススメ！ (2ml) £330
スキンタグのプラズマ除去 5個まで一律£150。5個以上は+1つにつき+£10
◆◆◆追加オプション◆◆◆
ピーリング追加 15分 £50
冷却エレクトロポレーション導入追加 15分 £50
医療HIFU 目周り (目の下・こめかみ・額・) or 顎下 £110
目周り(瞼・目の下) 集中リファームST 300ショット追加 15分 £110
目周り(瞼・目の下) 集中マトリックスIR 150ショット追加 15分 £110
塗る麻酔追加 (法令線、マリオネットライン、痩け頬へのヒアルロン酸注入 / イボ、スキンタグのプラズマ除去時のみ追加可) £30
医療レーザー脱毛希望箇所 (現在、コース設定は行っておりません、一回ずつの料金設定のみになります。)
ワキ £65
手の甲 £65
口周り(女性) £65
モミアゲ £65
顎下の髭-男性 £100
顔全体(女性) £150
口周り髭 (顎の下除く) -男性 £100
口周り髭+顎の下-男性 £130
口周り髭 +顎下の下+首の表-男性 £150
首 (表 or 裏) £100
首(表+裏) £150
Vライン £80
Iライン £100
Oライン£100
VIセット£130
IOセット £130
VIOセット £150
腕全体 £200
ひじ下£130
上腕 £150
脚全体 (大腿の裏を除く)£300
脚全体 (大腿の裏を含める)£350
ひざ下 £150
太腿 (裏or表)£200
太腿 (裏+表)£250
ひざ£65
お尻 £150
背中 (上or下) £150
背中全体£250
胸部 £150
腹部£150
乳首£65
第1希望 (⚠️営業時間:火曜日〜土曜日10:30-18:30、日&月定休日。⚠️最終受付は、各施術の所要時間をお確かめのうえ、逆算にてご計算ください。フォトRFオーロラ50分は17:30が最終受付です。レーザー脱毛VIO、膝下等は18時が最終受付です。
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第3希望
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◆重要◆ 第1〜3希望までを順に優先致しますが、ご予約がいっぱいの場合にメールのやり取りで二度手間になりませんよう"可能な限りの日時"をご記入頂ければ幸いです。
◆重要事項◆ ①〜⑥の全てに慎重に目を通してからご同意頂き、チェックを入れてください。その後下にサインをお願い致します。
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①💊毎回、規定により現在のご健康状況と服用薬他の記録の必要がございます為、メールやテキストからのご予約はお受けしておりません、フォームよりお願い致します。施術リスクを最小限にする為、ご予約後にもしご報告頂いたメディカルコンディション、日焼け、服用薬、体調の変化等何らかのご情報が変わった場合は施術を慎重にコントロールする必要がありますので、必ず施術前に自己申請をお願いいたします。
②⚠️キャンセルはその時間に他のお客様のご予約をお取りする事が出来ずご迷惑となります。いかなる理由に関わらず、48時間以内のキャンセルは£50、1時間以上のご予約のキャンセルは£100、頂戴致します。48時間内外でも“2回目の変更キャンセルも”同キャンセル料金が発生しますので、確実な日時をご予約ください。また、当日に施術内容の一部をキャンセルされる場合も上記キャンセル料金が発生致します。VIO脱毛のご予約は生理周期を確認の上、ご予約ください。(タンポン使用の場合は施術可。) ⚠️脱毛の次のご予約タイミングは、次の周期の毛が生え揃った時です。🚨キャンセル料金の発生が3回以上の方、無断キャンセルの方は今後一切ご予約をお受け致しません。
③⚠️施術者が1人でありご予約が混み合っております為、遅刻は遅れました分施術内容が短くなります。事前に交通状況のご確認をお願い致します。複数の施術のご予約をされ、遅刻の為一部施術がキャンセルの場合は、当日可能な施術料金の他、②のキャンセル料金が発生致しますので、遅れずにお越し下さい。
④💄フェイシャル施術の場合、落ちにくい為、マスカラとラメアイシャドウはされないでお越し下さい。ご予約時間までにお手洗いにて、ご持参頂いた拭き取りメイク落とし等で落として頂ければ問題ありません。ファンデーション等の、他ベースメイクは問題ありません。
⑤💳visa, MasterCard, Maestro, Amex, JCB、Apple Pay等がご使用いただけます。 記載以外の施術料金は発生致しません。💷もし現金の場合は、お釣りが出ませんよう、施術料金ぴったりをお持ちください🙏
⑥Webサイトにて施術内容、料金、移転先の住所を確認し、上記全て理解、同意しました。⚠️2026年2月より、Chiswickへ移転致します。
上記全てにご同意頂けましたら、ご署名又はサインをお願い致します。
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確定送信 (📩24時間以内にご予約確定メールが届かない場合は迷惑メールをご確認の上、必ずご連絡ください。)
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