SCHEDA PREVENTIVO INFORTUNI:
Contraente
*
Nome
Cognome
CODICE FISCALE
*
Indirizzo
*
Via/Largo/Piazza
Indirizzo per esteso
Città (Provincia)
State / Province
Codice avviamento postale
cellulare
*
-
digitare +39
inserire numero di cellulare
E-mail
*
PAGAMENTO
*
Please Select
ANNUALE
SEMESTRALE
indicare come si intende pagare il premio
Chi intendo assicurare?
*
Please Select
ME STESSO
ME E LA MIA FAMIGLIA
In caso di nucleo familiare compilare riquadro sotto con i componenti
Componenti Nucleo Familiare da preventivare oltre l'assicurato
Cognome e Nome
data e luogo di nascita
Moglie
Marito
Figlio/a
Figlio/a
Tipo garanzia prescelta
*
H24 7 GIORNI SU 7
Solo alla guida di Autovetture/Autocarro/Motociclo
Solo in ambito lavorativo
Solo durante il tempo libero
Caso Morte
*
Please Select
NO
€ 50.000,00
€ 100.000,00
€ 150.000,00
€ 200.000,00
Invalidità permanente
*
Please Select
€ 50.000,00
€ 100.000,00
€ 150.000,00
€ 200.000,00
Rimborso spese mediche a seguito di infortunio
Please Select
NO
€ 1.500,00
€ 3.000,00
€ 5.000,00
€ 10.000,00
Diaria a seguito di ricovero per infortunio
Please Select
NO
€ 50,00
€ 75,00
€ 100,00
Diaria da immobilizzo/gesso a seguito di infortunio
Please Select
NO
€ 50,00
€ 75,00
€ 100,00
Testo Libero per richieste/note varie
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