Formulaire QS SPORT 2020

Renouvellement de licence d’une fédération sportive

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Tennis Club du 10e - Paris / Saison 2020 - 20211
Nom *
Pour une personne mineure, le représentant légal
Prénom *
Pour une personne mineure, le représentant légal
Date *

Jour Mois Année
Date
E-mail *
Signature (pour une personne mineure, signez en votre qualité de représentant légal) *

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Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée? *

Oui Non
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine,des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? *

Oui Non
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? *

Oui Non
4) Avez-vous eu une perte de connaissance? *

Oui Non
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *

Oui Non
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *

Oui Non
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? *

Oui Non
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *

Oui Non
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *

Oui Non
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
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