AVISO: pacientes menores de 18 años, regístrese con nuestro formulario de terapia pediátrica en tiltonstherapyfortots.com

Por favor enumere todas las personas con las que permite que Tilton's Therapy puede divulgar/discutar y/o vea el tratamiento médico del paciente y su relación con el paciente. Si no enumera ningún nombre, la información solo se discutirá con el tutor legal y/o administrador de casos del paciente especificado.

Tenga en cuenta que Tilton's Therapy puede divulgar/discutir el tratamiento médico del paciente con otros proveedores involucrados en la atención médica del paciente.

1. Se le permite a un paciente recibir diferentes tipos de terapia (OT, PT, del habla/lenguaje) al mismo tiempo, sin embargo, solo puede usar un terapeuta por tipo de terapia. Si decide ver a un terapeuta diferente para el tipo de terapia que recibe en nuestra oficina, está mal usando sus beneficios del seguro y se lo informaremos al seguro y usted podrá perder todos sus beneficios. Esto incluye seguro comercial/privado, Medicaid y/o Medicare. Si sus reclamos no se pagan debido a que se atendió a varios terapeutas, se le facturará y será responsable de pagar el monto total del reclamo. Si está cambiando de un terapeuta diferente a nuestro consultorio, le daremos un "Therapy Change Form” que es un formulario de cambio de terapia, que deberá ser firmado por el terapeuta anterior. Incluye terapia privada y cualquier programa especial (incluso la intervención temprana).

2. Si decide solicitar Medicaid o cualquier otro seguro, debemos ser notificados de inmediato y su terapia puede suspenderse temporalmente hasta que se complete el proceso.

3. Si usted tiene seguro privado del que no somos proveedores dentro de la red, Medicaid como seguro secundario no cubrirá sus servicios. Es importante entender que será responsable por las fechas de servicio no cubiertas por Medicaid. Si tiene una carta emitida por su seguro primario que indica que no cubre este tipo de servicio, es posible que podamos obtener una determinación de cobertura de Medicaid de antemano.

4. Es necesaria una participación activa constante en una intervención terapéutica especializada para maximizar los resultados funcionales. Tilton's Therapy se compromete a proporcionar servicios de terapia móviles de calidad para facilitar el progreso hacia las metas de su hijo. Si se cancela una cita sin previa notificación, otro paciente podría perder su tratamiento programado. Comuníquese directamente con su terapeuta para cancelar las citas con 24 horas de anterioridad. Si cancela dentro de las 2 horas anteriores a la cita, se considerará como cita a la que no se presentó / o perdió. Si acumula 3 citas perdidas dentro de un período de 30 días, o 2 citas perdidas consecutivamente, se iniciará una suspensión de la terapia o el alta de los servicios. Si surge algo imprevisto, comuníquese abiertamente con su terapeuta sobre las circunstancias relacionadas con la visita perdida. Esta política de cancelación está sujeta a la discreción del terapeuta. Gracias por su cooperación.

5. Tilton's Therapy se compromete a proporcionar servicios de terapia móviles de calidad oportunos, de la mejor manera posible. Por favor formule una lista completa en el Formulario de registro del paciente con los mejores métodos de comunicación, para que nuestros terapeutas lo contacten. Esto permitirá un inicio de la terapia sin dificultad. Por favor recuerde que después de 3 intentos fallidos sin una comunicación recíproca devuelta en un período de 7 días, la información del paciente se archivará para permitir que otros pacientes reciban tratamiento.

6. Tilton's Therapy se propone proveer servicios de terapia privada de calidad para nuestros clientes. Entendemos que a veces surgen circunstancias imprevistas e incontrolables y, dentro de lo posible, intentaremos acomodarnos a estos eventos. Según la política de Tilton's Therapy un cliente puede pasar por una alta de terapia durante 2 semanas relacionadas con estos eventos (es decir, hospitalización, cambio de ubicación, cambio de ubicación de hogar de cuidado temporal, etc.). Después de dos semanas, el padre / tutor tendrá la responsabilidad de comunicarse con la oficina de Tilton's Therapy directamente para restablecer los servicios de terapia. En la medida de nuestras posibilidades, trataremos de reducir el tiempo de espera; sin embargo, no se puede garantizar, ya que nuestros terapeutas pueden haber comenzado los servicios con un cliente nuevo. Agradecemos su comprensión y cooperación.

7. Si se necesitan servicios de intérprete, una persona adicional estará presente para ayudar, en persona o por teléfono. Al firmar aquí, reconozco que los servicios de interpretación cumplen con las regulaciones de HIPAA y se me permite acceder a los servicios de terapia a través de Tilton's Therapy.

Cuando no haya un intérprete disponible, en ocasiones se podrá utilizar un dispositivo de traducción o un familiar del paciente. Si bien hacemos todo lo posible para comunicarnos de manera efectiva, comprenda que cualquier interpretación o traducción puede no interpretarse o traducirse exactamente.

Lea la Política de Covid

Somos conscientes del virus COVID-19 y su impacto en nuestra comunidad y estamos dedicados a tomar precauciones de seguridad para protegerlo a usted y a su familia. Estamos dispuestos y somos capaces de ir a su hogar y realizar tratamientos de terapia calificados con regularidad, si se siente cómodo. Los servicios de teleterapia / telesalud se pueden explorar como una opción de acceso alternativa y se pueden discutir con su terapeuta tratante; el cambio de estatus se puede otorgar en cualquier momento. Al firmar aquí, yo (paciente / tutor) reconozco el riesgo potencial de los tratamientos en persona y estoy de acuerdo con la Política COVID-19 de Tilton’s Therapy, otorgando permiso a los terapeutas tratantes para brindar servicios.

Lea la Prácticas de privacidad

La información contenida en este documento, hasta donde yo sé, es correcta y completa. Autorizo a Tilton's Therapy y/o su servicio de facturación a facturar a mi seguro por cualquiera o todos los servicios prestados al paciente mencionado anteriormente. También permito que mi seguro envíe pagos directamente a Tilton's Therapy. Entiendo que soy responsable de cualquier copago y/o deducible que no cubra mi seguro. Entiendo que debo notificar a Tilton's Therapy inmediatamente si hay cambios en mi número de seguro y/o póliza. Si por algún motivo se requiere que una agencia de cobranza cobre los fondos pendientes, entiendo que también soy responsable de los honorarios de cobranza.

Autorizo a Tilton's Therapy for Tots a divulgar toda la información necesaria a mi compañía de seguros.

La firma a continuación libera todos los registros médicos, ya sean pasados, presentes o futuros, incluidos, entre otros, atención médica, atención de salud mental, enfermedades transmisibles, etc., a Tilton's Therapy for Tots de otros proveedores.

Entiendo que todos los registros médicos del paciente mencionado anteriormente pueden destruirse después de 7 años del alta. Al firmar a continuación, declaro que no tengo ninguna pregunta sobre esta sección.

Por favor revise la precisión de sus respuestas antes de enviarlas; envíe el formulario de registro del paciente con el botón a continuación.