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Erfassungsbogen zur Ernährungsberatung
WICHTIG! Ich benötige Ihre Blutgruppe (diese steht im Impfpass, Blutspendeausweis oder Mutterpass). Für die Messungen benötigen Sie lediglich eine Körperwaage und ein Maßband.
64
Fragen
START
1
WAS SIND IHRE KONKRETEN ZIELE UND WAS WOLLEN SIE VERBESSERN?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
(Mehrere Angaben möglich)
Abnehmen/ leichter fühlen
Fitter & Wohler fühlen
Ernährung umstellen
Darmbeschwerden
Verdauungsbeschwerden
Gesundheit verbessern
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2
WIE WICHTIG IST IHNEN DAS ERREICHEN IHRER ZIELE?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
unwichtig
wichtig
emotional sehr wichtig
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3
WIE HOCH IST IHRE MOTIVATION?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
gering
hoch
ich WILL meine Ziele erreichen
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4
FÜR WELCHES COACHING INTERESSIEREN SIE SICH?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
(Mehrere Angaben möglich)
28 Days Detox Kur
2 Monate Coaching
4 Monate Coaching
Metabolic Check
Zurück
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5
WIE SIND SIE AUF MEIN COACHING AUFMERKSAM GEWORDEN?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
(Mehrere Angaben möglich)
Empfehlung
Google
Facebook
Instagram
Sonstige
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6
WELCHE FORM DES COACHINGS IST FÜR SIE INTERESSANT?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
(Mehrere Angaben möglich)
Offlinecoaching (Livetreffen)
Onlinecoaching (Kamera/Telefon)
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7
Größe in cm
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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8
Aktuelles Gewicht in kg
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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9
Ihr Wunschgewicht in kg
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10
Körperfettanteil in %
nur wenn bekannt
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11
Umfang Taille in cm
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
zwischen Bauchnabel und Beckenkamm
zwischen Bauchnabel und Beckenkamm
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12
Umfang Hüfte in cm
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
an der breitesten Stelle gemessen
an der breitesten Stelle gemessen
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13
Halsumfang in cm
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
waagrecht kurz unter dem Kehlkopf
Ihre Kragenweite
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14
Grundumsatz in kcal
nur wenn bekannt
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15
Blutgruppe
Diese steht im Impfpass, Blutspendeausweis oder Mutterpass
A
B
0
AB
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16
Besteht bei Ihnen eine Histaminunverträglichkeit?*
JA
NEIN
Zurück
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17
Besteht bei Ihnen eine Laktoseintoleranz?*
(Unverträglichkeit von Milchzucker)
JA
NEIN
Zurück
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18
Leiden Sie unter einer Glutenunverträglichkeit?*
JA
NEIN
Zurück
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19
Leiden Sie unter einer Fruktosemalabsorption?*
(Fruchtzuckerunverträglichkeit, Reaktion auf Obst)
JA
NEIN
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20
Essen Sie Eier?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
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21
Essen Sie Fisch?*
JA
NEIN
Zurück
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22
Essen Sie Geflügel?*
JA
NEIN
Zurück
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23
Essen Sie Sojaprodukte?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
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24
Verzehren Sie Kuhmilchprodukte?*
JA
NEIN
Zurück
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25
Besteht bei Ihnen ein Diabetes Mellitus (Zuckerkrankheit)?*
JA
NEIN
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26
Leiden Sie unter Blähungen?*
JA
NEIN
Zurück
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27
Nehmen Sie blutverdünnende Arzneimittel ein?*
(Macumar oder Falithrom)
JA
NEIN
Zurück
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28
Leiden Sie unter Verstopfung?*
JA
NEIN
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29
Haben Sie ein schwaches Immunsystem oder häufig Infekte?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
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30
Nehmen Sie Schilddrüsenhormone ein?*
JA
NEIN
Zurück
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31
Leiden Sie unter akuten Allergien oder an Asthma?*
JA
NEIN
Zurück
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32
Haben Sie einen erhöhten Blutdruck?*
JA
NEIN
Zurück
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33
Leiden Sie unter rheumatischen Beschwerden?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
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34
Nehmen Sie Cholesterinsenker ein?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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35
Leiden Sie unter hormonellen Störungen?*
(Wechseljahresbeschwerden)
JA
NEIN
Zurück
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36
Leiden Sie zeitweise unter Sodbrennen?*
JA
NEIN
Zurück
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37
Ist Ihr Stuhlgang überwiegend weich?*
JA
NEIN
Zurück
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38
Hatten Sie schon einmal eine Leberentzündung?*
(Hepatitis)
JA
NEIN
Zurück
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Press
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39
Können Sie Ihre Ideen gut in Tat und Handlung umsetzen?*
JA
NEIN
Zurück
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40
Kann man Sie leicht reizen?*
JA
NEIN
Zurück
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41
Können Sie sich gut abgrenzen und leicht "NEIN" sagen?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
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42
Haben Sie Ihren "richtigen" Beruf/Aufgabe in Ihrem Leben gefunden?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
43
Stellen Sie Ihre eigenen Interessen oft für andere in den Hintergrund?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
Enter
44
Fühlen Sie sich innerlich stark, stabil und selbstbewußt?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
45
Erwachen Sie morgens erholt und ausgeruht?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
46
Nehmen Sie sich äußere Geschehnisse leicht zu Herzen?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
47
Arbeiten Sie bim Schichtdienst?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
48
Lieben Sie Herausforderungen beim Sport und im Beruf?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
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49
Diskutieren Sie gerne?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
50
Fühlen Sie sich nach intensiven Sporteinheiten ausgeglichen?*
JA
NEIN
Zurück
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Press
Enter
51
Stehen Sie gerne im Mittelpunkt?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
52
Eine dauerhafte vegetarische Ernährungsweise ist für Sie unvorstellbar?*
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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Press
Enter
53
Nehmen Sie unter Dauerstress zu?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Wenig
Zurück
Weiter
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Press
Enter
54
Fühlen Sie sich generell energielos und schlapp?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Manchmal
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
55
Können Sie nur kleine Portionen essen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Naja
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
56
Bevorzugen Sie im Urlaub mehr Ruhe statt Bewegung?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Unterschiedlich
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
57
Nehmen Sie leicht zu, wenn Sie mit dem Essen nicht aufpassen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Wenig
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
58
Sind Sie eher distanziert und zurückhaltend?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Manchmal
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
59
Sind Sie nach einer Mahlzeit, egal was Sie essen, häufig müde und träge?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Manchmal
Zurück
Weiter
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Press
Enter
60
Name
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Frau
Herr
Frau
Frau
Herr
Präfix
Vorname
Nachname
Zurück
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Press
Enter
61
Adresse
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
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Albania
Algeria
American Samoa
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Burundi
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Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
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China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Congo
Cook Islands
Costa Rica
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Curaçao
Cyprus
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Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
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Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
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Israel
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Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
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Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
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Palestine
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Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
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Sierra Leone
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Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
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Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
Suriname
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Sweden
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Tanzania
Thailand
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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US Virgin Islands
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Western Sahara
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Telefonnummer
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Telefonnummer
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63
E-Mail
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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