Istanza Assegnazione Buono Spesa Solidarietà Alimentare

Istanza Assegnazione Buono Spesa Solidarietà Alimentare - COVID19

Alla presente istanza dovrà essere allegata foto/scansione del documento di riconoscimento e dell'Attestazione ISEE
Data presentazione*

GiornoMeseAnno
Data
Ora Minuti
Nome*

NomeCognome
Data di Nascita*

GiornoMeseAnno
Data
Luogo di Nascita*
Indirizzo*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

Codice Postale
Codice Fiscale*
Recapito telefonico*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Email
esempio@esempio.com
Documento di Riconoscimento*
Numero Documento di riconoscimento*
Rilasciato da*
Rilasciato il *

GiornoMeseAnno
Data
Valido fino al *

GiornoMeseAnno
Data
Carica documento di riconoscimento (scansione o foto)*

Cancelof
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.;
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

sotto la propria responsabilità

DICHIARA CHE
I componenti del proprio nucleo familiare sono: *
inserire numero componenti nucleo familiare

Specificare i componenti del nucleo familiare, come da Stato di Famiglia, ivi incluso il dichiarante*

	Nome	Cognome	Data di Nascita	Rapporto di parentela
1
2
3
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9

Il nucleo familiare percepisce altre forme di sostegno al reddito pubblici (ad esempio Reddito di Cittadinanza, reddito di inclusione, altri fondi di sostegno dovuti all'emergenza o altro)?*
Se "SI" quali (descrivere la fonte di ausilio percepita per tutti i componenti del nucleo familiare)*
Se "SI" di quale entità (sommare tutti gli ausili pubblici percepiti per tutto il nucleo familiare)*
inserire importo in euro
Di avere un ISEE*
Se "SI" specificare quale: *
La situazione economica rappresentata dall'ISEE (in possesso o da produrre) :*

NON E' CAMBIATA rispetto all'anno 2020;E' PEGGIORATA per l'anno 2020 a causa del Covid19;
DI IMPEGNARSI alla produzione dell'ISEE e relativa consegna all'Ufficio entro 60 giorni dalla presentazione dell'Istanza;
Il valore dell'ISEE rientra in una delle seguenti fasce:*

FASCIA A: minore o uguale ad euro 3.000;FASCIA B: maggiore o uguale ad euro 3.001 e minore o uguale ad euro 6.000
Carica attestazione ISEE*

Cancelof
DICHIARA INOLTRE CHE
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.;
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

sotto la propria responsabilità

DICHIARA
il nucleo familiare ha avuto riflessi sulle entrate di cassa a causa dell'emergenza COVID19;
le eventuali condizioni di necessità dovute all'emergenza COVID19 sono le seguenti:

(non obbligatorio)
nessun altro componente del nucleo familiare ha prodotto istanza di assegnazione buoni spesa COVID19;
di non essere dipendente pubblico;
che le notizie e i dati inseriti in precedenza corrispondono all'attuale stato di fatto;
di essere consapevole che l'Ufficio procederà ai controlli sulle autodichiarazioni rese;
di impegnarsi all'utilizzo dei buoni solo per l'acquisto di generi alimentari o prodotti di prima necessità, presso gli esercizi commerciali che hanno aderito alla richiesta di partecipazione al progetto;
di impegnarsi alla sottoscrizione della presente istanza all'atto della consegna dei buoni spesa assegnati;
di autorizzare il trattamento dei dati personali conformemente al D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 e G.D.P.R. (Regolamento UE 2016/679) per le finalità di cui al presente progetto;
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