MANLEVA
Liberatoria per la partecipazione ad un evento da soggetto non iscritto
Il sottoscritto
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Cognome
Nome
nato/a a
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città di nascita
il
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Giorno
-
Mese
Anno
data di nascita
indirizzo di residenza
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Indirizzo (via/viale/p.zza) e nr.
città
provincia
C.A.P.
Cellulare
Email
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Confirmation Email
conferma email
DICHIARO CHE:
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PARTECIPANO CON ME dei minori di cui sono genitore o ne ho patria potestà o comunque me ne assumo la piena e incondizionata responsabilità
NON partecipano con me minori
Cognome e Nome del/i minori
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Dichiaro di voler partecipare liberamente e senza alcun condizionamento all’ escursione organizzata dalla A.s.d. Magicabike che si svolgerà in data
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CONFERMO E ACCETTO
data evento
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Giorno
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Mese
Anno
Giorno evento
Referente di Magicabike organizzatore dell'escursione
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Cognome e nome
Invia foto del documento di identità FRONTE
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Invia foto del documento di identità RETRO
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SE NON DISPONIBILE FOTOCAMERA ALLEGO COPIA DOCUMENTO FRONTE/RETRO
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