Entiendo que estoy solicitando una modificación de la información de la institución financiera archivada en NeuBridg, Inc. y su Administrador de Terceros (enadelante"NeuBridg" Por la presente, concedo e instruyo a NeuBridg para que realice la solicitud como se muestra arriba a mi cuenta para reflejar el número de cuenta, el número de ruta y/o el tipo de cuenta arriba mencionados. Además, autorizo a NeuBridg a utilizar la información de la cuenta anterior para todos los depósitos elegibles para todas mis cuentas NeuBridg.
Entiendo que esta modificación solicitada entrará en vigor en la fecha indicada, siempre que NeuBridg reciba dicho formulario antes de la fecha de entrada envigor que figura en el mismo y permanecerá en vigor hasta que se modifique o termine mediante la presentación de un formulario de inscripción de depósitodirecto posterior. Si no se indica la fecha de entrada en vigor, ésta será la fecha en que NeuBridg reciba el formulario. En caso de discrepancia en la cuenta, el último formulario de registro de depósito directo recibido por NeuBridg será el formulario de control. Por la presente concedo a mi empleador y/oa NeuBridg el tiempo suficiente para afectar el cambio y eximiré de toda responsabilidad a mi empleador, a NeuBridg o a cualquier otra parte en caso de que se deposite una distribución en una cuenta previamente autorizada o se envíe un cheque a una dirección incorrecta que figure en los archivos.
Al firmar electrónicamente este documento, autorizo a NeuBridg, Inc., Midwest Group Benefits, Inc. y a la institución financiera que figura en la lista a iniciar entradas electrónicas de crédito, y si es necesario, entradas de débito y ajustes para cualquier entrada de crédito por error en mi cuenta