Aanmelding online ontmoetingsdag 23 januari 2021

Vul dit formulier in om je op te geven voor de online ontmoetingsdag. Wij gaan vertrouwelijk om met de gegevens die je ons stuurt. In onze privacyverklaring kun je daar meer over lezen. De vragen met een * zijn verplicht.

Algemene gegevens

Jouw naam (voornaam is verplicht, achternaam mag, maar hoeft niet) *

Jouw leeftijd: *

E-mail adres *

Confirmation Email

Ben je al eens eerder naar een activiteit van Kostbaar Vaatwerk geweest? *

Nee

Op welke manier heb je gehoord van onze organisatie? *

via een hulpverlener via een vriend, kennis, familielid via een advertentie via een zoekmachine via Twitter of Facebook

Persoonlijke vragen

Wil je aangeven in welke van de onderstaande beschrijvingen je jezelf herkent": *

Ik heb verkering met een jongen/man die seksverslaafd is (geweest) Mijn man is seksverslaafd Mijn man is seksverslaafd geweest Ik heb een relatie gehad met iemand die seksverslaafd is

We willen je vragen om nog iets meer te vertellen over de situatie waar je in zit en wat jij op dit moment vooral nodig hebt. *

Keuze programma

Aan welk programma wil je meedoen? *

Het programma voor partners Het programma voor ex-partners

Deze online ontmoetingsdag wordt gehouden via Zoom. Heb je eerder met Zoom gewerkt? *

Ja, ik ben bekend met Zoom Nee, maar ik ontvang graag extra uitleg en zorg er dan voor dat ik zelf uittest hoe het werkt Nee, maar ik wil graag extra uitleg en doe graag mee aan de test-sessie met Zoom

Overige vragen

Wil je nog iets anders kwijt? Heb je vragen, opmerkingen, ideeën of wil je dat we contact met je opnemen? Vermeld het dan hieronder.

Wil je via e-mail op de hoogte gehouden worden van onze activiteiten, nieuwe artikelen en verhalen op onze website en nieuws uit ons netwerk? *

Ja Nee Ik ontvang jullie nieuwsbrieven al

Type onderstaande tekst over. (Klik eventueel op de vernieuw-knop om een ander woord te zien) *

Heb je alles ingevuld? Klik dan op 'verzenden' om je aanmelding naar ons te versturen.