Nom du commercial / régie
Type de financement
Prêt EDF
Prêt Confort Habitat
L'emprunteur a t il un conjoint?
Oui
Non
Nature des travaux
Montant du prêt souhaité
Durée en mois
Mensualité souhaitée
TAEG %
Modalité
Normal
Gratuit
Compensé
Report à 180 jours ?
OUI
NON
Assurance emprunteur
D
DIM
DIMC
Assurance co-emprunteur
D
DIM
DIMC
Sans
Emprunteur
M
Mme
Melle
Nationalité
Française
UE
Autre
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance (JJ/MM/AA)
/
Jour
/
Mois
Année
À (Ville)
Dépt de naissance (99 si étranger)
Pays
Conjoint
M
Mme
Melle
Nationalité
Française
UE
Autre
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance (JJ/MM/AA)
/
Jour
/
Mois
Année
À (Ville)
Dépt de naissance (99 si étranger)
Pays
Profession Emprunteur
Veuillez sélectionner
Salarié
Retraité
Non salarié
Profession exercée
Employeur
Tel. Pro.
Contrat
CDI
CDD
Ancienneté en années
Depuis (AA)
Nature de l'activité
SIRET
Depuis (MM/AA)
Profession Conjoint
Veuillez sélectionner
Salarié
Retraité
Non salarié
Profession exercée
Employeur
Tel. Pro.
Contrat
CDI
CDD
Ancienneté en années
Depuis (AA)
Nature de l'activité
SIRET
Depuis (MM/AA)
L'adresse de la résidence principale est-elle la même que sur le devis?
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Adresse résidence principale
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Code Postal
Ville
Tel.
Tel. Portable
E mail
exemple@exemple.com
Situation familiale
Célibataire
PACS
Marié(e)
Union libre
Divorcé(e) ou séparé(e)
Veuf(ve)
Habitation
Propriétaire
Locataire
Accession à la propriété
Logé par la famille
Logé par l'employeur
Autre cas
Nombre d'enfants à charge (0 si sans)
J'occupe ce logement depuis (AAAA)
Nom de la banque
Depuis (AAAA)
Revenus professionnels ou Retraites
Merci de laisser "0" si vous n 'êtes pas concerné par une rubrique
Vous (€ nets/mois)
Votre conjoint (€ nets/mois)
Autres revenus (hors prestations familiales) ?
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Nature des revenus
Montant (€ /mois)
TOTAL
Loyers (charges comprises) ou Crédits immobiliers
Résidence principale (€/mois)
Résidence secondaire (€/mois)
Autres crédits?
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Oui
Non
Voiture (crédit ou location) (€/mois)
Crédit révolving (€/mois)
Pension alimentaire, autres
Divers (travaux, prêt personnel ou employeur) (€/mois)
TOTAL
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Téléchargement des justificatifs client
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Devis daté et signé de façon manuscrite par le client
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Justificatifs de revenus (salarié : dernier bulletin de salaire, retraité de moins de 2 ans : dernier bulletin de retraite (principal + complémentaires), retraité de plus de 2 ans ou profession libérale : dernier avis d'imposition)
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Justificatif de domicile (facture EDF,...)
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RIB au format BIC IBAN
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Ou écrite..?
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