MiniMed Corp.
Solicitud de Servicios a Domicilio para pruebas COVID
Fecha de Servicio
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Número de Pacientes
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Nombre del Paciente
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Número de Identificación
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento
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Día
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Año
Fecha
Nombre del Paciente #2
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #2
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #2
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #3
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #3
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #3
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #4
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #4
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #4
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #5
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #5
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #5
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #6
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #6
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #6
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #7
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #7
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #7
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #8
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #8
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #8
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #9
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #9
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #9
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre del Paciente #10
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Nombre
Apellido
Número de Identificación #10
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Cédula o Pasaporte
Fecha De Nacimiento #10
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Día
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Mes
Año
Fecha
Correo Electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Número de Celular
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Dirección Residencial
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Corregimiento, Área, Calle, Edificio, No. de casa o apt
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Referencias Adicionales
Estado / Provincia
Código Postal
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Servicios
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( X )
Hisopado PCR
Resultados en 24 horas
$
88.50
Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hisopado Antígeno
Resultados en 6 a 8 horas aproximadamente
$
39.50
Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Prueba Serológica
Resultados en 24 horas aproximadamente
$
29.50
Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Domicilio en Ciudad Metropolitana
$
15.00
Domicilio Panamá Oeste / Costa del Este / Parque Lefevre / Don Bosco / Brisas del Golf / Villa Zaita / Albrook / Clayton / Panamá Pacifico
$
20.00
Domicilio Mañanitas / Las Cumbres / La Cabima / 24 Diciembre
$
25.00
Domicilio Pacora / Chilibre / Colón
$
30.00
Domicilio Área de Playas
$
50.00
Comentarios Adicionales
Métodos de Pago
Opción 1: ACH
Opción 2: Yappy
Opción 3: Páguelo Fácil (Tarjeta de Crédito)
Haga click en la siguiente imagen para ingresar datos
Comprobante de Pago
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