• نموذج تسجيل المريض

  • جنس*
  • الحالة الزوجية*
  • تاريخ الميلاد*
     - -
  • تفاصيل العنوان

  • Format: (000) 000-0000.
  • مدينة السكن:*
  • اثبات الهوية

  • Format: (000) 000-0000.
  • هل ترغب في تذكير حول الموعد القادم الخاص بك*
  • اذا نعم، الرجاء تحديد الاختيار:*
  • كيف عرفت عن عيادتنا*
  • استمارة موافقة للنابض

  • نابض هي وسيلة تسمح بمشاركة معلوماتك الصحية من قبل مقدمي الخدمات المشاركين بما في ذلك المجموعات الطبية والمستشفيات والمختبرات ومراكز الأشعة ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين من خلال وسائل إلكترونية آمنة.

  • أوافق بأن يقوم مزاولي المهن الصحية المشرفين على تقديم خدمات الرعاية الصحية لي في هزە المنشأة، بالا طلاع على معلوماتي الصحية في نظام تبادل المعلومات الصحية (نابض) وفقاً للتشريعات السارية في دولة الإمارات العربية المتحدة بشكل عام وإمارة دبي بشكل خاص بما فيها القرارات الصادرة عن هيئة الصحية في دبي*
  • المشاركة طوعية ولن تؤثر على قدرتك على تلقي الرعاية الطبية. إذا اخترت الانسحاب ، فسيقوم نابض بمنع الوصول إلى معلوماتك الصحية حتى للعلاج في حالات الطوارئ.

    هذا يعني أن الأمر قد يستغرق وقتًا أطول لمقدمي الرعاية الصحية للحصول على المعلومات الطبية التي قد يحتاجون إليها لعلاجك. حتى إذا كنت لا ترغب في المشاركة في نابض، فستظل متطلبات إعداد التقارير القانونية لإمارة دبي مستوفاة من خلال سجلات وبحوث الصحة العامة. هذا يعني أنه سيتم استخدام معلوماتك الصحية بشكل مجهول

  • نموذج طبي للمريض

  • 1a. هل تتعالج بسبب أي مشاكل طبية*
  • 1b. هل يوجد لديك فرط حساسية او تجاوب تجاه اية ادوية؟*
  • 1c. هل تعاني من اي مرض من التالي؟ الرجاء التحديد:*
  • 2a. هل انت في الم الان*
  • *
  • 2c. هل انت حساس تجاه تخدير المحلي؟*
  • 2d. هل تم اخذ اشعة السينية لسنك خلال 6 اشهر الماضية؟*
  • 2e. اذا كان لديك اية مشاكل الاسنان: الرجاء التحديد*
  • Should be Empty: