VERSO COVID-19 Self-Declaration Form

1
Have you and/or your family members or members in your household been to Samut Sakhon, Chanthaburi, Chonburi, Rayong and Trat provinces during the past 14 days* This field is required.ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 คุณหรือครอบครัวคุณ หรือผู้อาศัยในบ้านได้มีการเดินทางไปยังจังหวัดสมุทรสาครหรือไม่?
YESNO
2
Which other provinces have you and/or family members or members in your household traveled to in the last 30 days? Type "none", if you have not traveled.ในรอบ 30 วันที่ผ่านมา คุณหรือครอบครัวคุณหรือผู้อาศัยในบ้านได้เดินทางไปจังหวัดอะไรบ้างนอกเหนือจากสมุทรสาคร? พิมพ์คำว่า "ไม่" ถ้าไม่ได้เดินทาง
3
Is anyone in your family or household is experiencing COVID-like symptoms? * This field is required.คุณหรือคนในครอบครัว หรือผู้อาศัยในบ้านมีอาการเบื้องต้นของโรค COVID-19 หรือไม่? Symptoms: fever (37.5 C), dry cough, tiredness, aches and pains, sore throat, diarrhea, conjunctivitis, headache, loss of taste or smell, a rash on the skin, or discoloration of skin, etc. อาการเบื้องต้น: มีไข้ 37.5 ขึ้นไป ไอเจ็บคอ อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหัว มีน้ำมูก สูญเสียการได้กลิ่นและรับรสชั่วคราว มีผื่นขึ้น และอื่นๆ
YES NO
4
Please enter your full name(s)* This field is required.ชื่อ-นามสกุล
5
Please sign below I understand it is my responsibility to inform VERSO International School should any of my family members and members in my household be exposed to and/or infected with COVID-19 and and strictly follow the Thai Ministry of Public Health's treatment procedure. กรุณาเซ็นต์รับรอง ข้าพเจ้าเข้าใจว่าเป็นความรับผิดชอบของข้าพเจ้าที่จะต้องแจ้งให้ทางโรงเรียนนานาชาติ VERSO ทราบหากสมาชิกในครอบครัวของข้าพเจ้าหรือผู้อาศัยในบ้านของข้าพเจ้าได้มีการสัมผัสและ/หรือติดเชื้อ COVID-19 และข้าพเจ้าจะต้องปฏิบัติตามขั้นตอนการรักษาที่กระทรวงสาธารณสุขแนะนำอย่างเคร่งครัด
Clear
Should be Empty: