Solicitud de servicios

Nombre de un familiar cercano que no viva con usted: blanks Parentesco: (tia, abuela, prima, etc) Número de teléfono:    Phone Number*   .

Nombre de la madre o custodio legal:
blanks
Completó bachillerato:Sí   NO*   
Ocupación: blank
Lugar de empleo:      
Tel. del trabajo y/o personal:      
¿Vive con el estudiante?   Sí   No*   
Correo electrónico:   Email   

1. Número de miembros en la familia   Incluyendo al solicitante*   
2. Económicamente depende de:   Ingreso propio   Ingreso de los padres   

Ingresos tributables de :
Padre   Cantidad mensual   
Madre   Cantidad mensual   
Otro (Incluyendo salario propio u otro miembro de la familia)   Cantidad mensual   
Total de ingresos tributables:   Total mensual de ingresos tributables*   

Ingresos no tributables:
Seguro social:   Cantidad mensual   
Pensión (Especifíque):   Cantidad mensual   Tipo de pensión   
Bienestar público:   Cantidad mensual   
Desempleo:   Cantidad mensual   
Programa de asistencia nutricional (PAN):   Cantidad mensual   
Total de ingresos no tributables:   Total mensual de ingresos no tributables*   

AUTORIZACIÓN DE LA MADRE, PADRE O CUSTODIO LEGAL

Autorizo al director/a o personal autorizado de la escuela:    Please Select Ángel P. Millán (Superior) Antonio R. Barceló (Intermedia) Antonio Sarriera (Intermedia) Belén Blanco (Superior) Belén Blanco (Intermedia) Berwind Superior (Superior) Casiano Cepeda (Superior) Dr. Gilberto Concepción de Gracia (Superior) Francisco Oller (Superior) Jesusa Vizcarrondo (Intermedia) José M. Lázaro (Superior) Lorenzo Vizcarrondo (Superior) Luis Hernaiz Veronne (Superior) Luz América Calderón (Superior) Medardo Carazo (Superior) Onofre Carballeira (Intermedia) Pedro Falú (Superior) Petra Román Vigo (Intermedia) Adulto    a proveer al personal del Programa Talent Search la siguiente información sobre mi hijo/a: transcripciones de crédito, resultado de pruebas estandarizadas, elegibilidad al programa de comedores escolares, información actualizada del expediente escolar, información sobre el estado de la solicitud y admisión postsecundaria.   Sí   No       

NOTA: De no autorizar, debe proveer la información solicitada.

DECLARACION DE ESTADO DE CIUDADANÍA

Por la presente declaro que mi estado de ciudadanía es el siguiente:

1. Soy ciudadano americano o nacionalizado.   
2. Soy residente permanente. (Favor de incluir copia de la tarjeta de residente.)   
3. Estoy en Puerto Rico, con el propósito de convertirme en ciudadano americano o residente permanente. (Favor de incluir copia de la Forma I-94 u otra evidencia del estado de no ciudadano)      

Yo   Nombre   Apellido (padre, madre o custodio legal) del (de la) estudiante   Nombre   Apellido   certifico que la información suministrada es correcta, verídica y completa a mi mejor entender. Reconozco que la falsificación y/o información incorrecta puede considerarse razón para la denegación o no admisión a los servicios del Programa.

                    

NOTA: La información en esta solicitud se utilizará únicamente para determinar la elegibilidad al Programa y no será compartida con otra agencia o programa, a menos que usted lo solicite por escrito a nuestro Programa.