בקשת ההורים להנגשה

טופס 1 בקשת ההורים להנגשה

טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018 (התוספת הראשונה תקנה 4 (א):
שם התלמיד *
תאריך לידה *

Day Month Year
תעודת זהות *
שם ההורה *
תעודת זהות - של ההורה *
שם ההורה *
תעודת זהות - של ההורה *
כתובת מגורים מלאה *

עיר

רחוב

מס' בית
לומד ב *
שם המסגרת *
מספר טלפון, רגיל ונייד, להתקשרות עם הגורם המגיש את הבקשה (הורה/רושם אם אינו הורה):
מספר נייד *
קידומת *
מספר טלפון - נסתר 1
מספר נייח
קידומת
מספר טלפון - נסתר 2
דוא"ל של מגיש הבקשה *
example@example.com
אני מבקש הנגשה פרטנית לתלמיד לאביו של התלמיד לאימו של התלמיד*שלו מגבלות בתחומים האלה הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך
פרט את אופי המגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך: *
אני מצרף בזה מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך - פרט בתמצית את תוכנם של המסמכים המצורפים: *

לחץ להעלאת מסמך

Cancel of
המבקש רשאי לציין בתמצית את סוג ההתאמות המבוקשות:
פרט אם התלמיד/ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר - יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע (משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך - דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, הביטוח הלאומי, עמותה פרטית או כל גוף אחר); אם כן - יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו: *
צירוף המסמכים על מהות הסיוע והיקפו *

לחץ להעלאת מסמך

Cancel of
הערות נוספות, לשיקול דעתו של הגורם המבקש: *
תאריך

Day Month Year
חתימת המבקש *

Clear
הבהרה - אם אין די במסמכים המצורפים לצורך קבלת ההחלטה, יחזיר המנהל את הבקשה לרושם לצורך השלמת מסמכים לפי תקנה (4) ד (לתקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות נגישות פרטנית לתלמיד ולהורה, התשע"ח 2018), בתוך פירוט המסמכים הנדרשים והגורמים שמהם יש לקבל מסמכים אלה.
מספר פנייה
מפנה חיצוני
Referrer
טוקן לקובץ PDF
crmToken
קוד רשות
AuthorityId
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ
Should be Empty:

טופס 1 בקשת ההורים להנגשה