Peace Bestelformulier

P.E.A.C.E Bestelformulier

Bent u een particulier (wel of niet in behandeling) ?*

Particulier, ik betaal P.E.A.C.E. zelfCliënt: mijn behandelaar gaf mij 6 weken gratis gebruik

Naam*

VoornaamAchternaam

Email voor toegang tot P.E.A.C.E.*

Vul uw eigen mailadres in dat u gaat gebruiken voor toegang tot P.E.A.C.E

Onderstaande gegevens zijn voor de factuur

Email voor Factuur*

Dit is het factuur emailadres, dus NIET voor toegang tot P.E.A.C.E !

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land*

Welk abonnement voor P.E.A.C.E. wilt u ?

3 maanden abonnement P.E.A.C.E.Stopt automatisch na 3 maanden

€12.40

6 maanden abonnement P.E.A.C.E.Stopt automatisch na 6 maanden

€24.80

9 maanden abonnement P.E.A.C.E.Stopt automatisch na 9 maanden

€37.20

Subtotaal

€0.00

Belasting

€0.00

Totaal

€0.00

Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Code:*

zonder code geen gratis gebruik!

6 weken GRATIS

Ja, graag!

Betaald

Startdatum

DagMaandJaar

Einddatum*

DagMaandJaar

Nummer

Factuurnummer

Let op: Pas na betaling kunt u P.E.A.C.E gaan gebruiken. Meestal kan dit niet direct maar wel binnen enkele dagen. Dat komt omdat uw aanmelding eerst verwerkt moet worden in onze database. De getoonde einddatum voor het gebruik van P.E.A.C.E. houdt ook rekening met deze kleine vertraging.

Zo niet, neemt u dan contact op met F. Kovács via het contactformulier van deze website