DLE Dinxperlo Inschrijfformulier

Persoonsgegevens
de heer/mevrouw*
Geslacht*
Voornamen*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Geboorteplaats*
Adres*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
example@example.com
Aanvullende verzekering nodig?*

JaNee
Gegevens geïncasseerde
de heer/mevrouw*
Lidnummer (in te vullen door DLE Dinxperlo)
Adres*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Bankrekeningnummer*
BIC
Plaats en datum*
Gegevens incassant

Begrafenisvereniging "De Laatste Eer", Kerkhofpad 10, 7091 CG Dinxperlo

Incassant-ID: NL96ZZZ090647930000

Door het indienen van dit formulier geeft u toestemming aan de incassant om doorlopen- de incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw bankrekening af te schrijven wegens contributie overeenkomstig de opdracht van incassant. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 56 dagen na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Should be Empty: