Formulaire

Nous vous rappelons qu'il est obligatoire* de remplir ce formulaire

dès que vous avez connaissance de votre date de transfert ou de votre insémination.

Vous vous engagez à informer l'association des résultats de chacune de vos tentatives et vous autorisez la cliniqueà nous transmettre vos résultats.   

Nous vous informons que ces informations sont confidentielles et qu'elles ne seront pas communiquées à des tiers.

Nous espérons que votre chemin vers la maternité sera le plus court possible...

Dans le cas où vous ne respecteriez pas cet engagement,vous ne bénéficierez pas des tarifs préférentiels auprès des cliniques référencées.

Indiquez ici la date exacte ou approximative de vos soins. Nous savons que cette date peut varier de quelques jours en fonction de vos  échographies. Pour les FIV programmés sur 1 semaine ou les IAD indiquez-nous le jour approximatif de vos soins. Vous nous confirmez la date exacte lorsque vous remplissez le formulaire "Post transfert" pour nous informer de votre résultat.

DOSSIER DE REMBOURSEMENT - concerne depuis le 13/10/2021 :  les femmes en couple ,seule, les couples hétérosexuels .

Avoir moins de 43 ans à la date du transfert ou de l'iad 

Avoir moins de 45 ans pour les TEV et ou Accueil d'embryons 

Homme avoir moins de 60 ans 

Remboursement uniquement si entente préalable , et avoir recours à un don d'ovocytes , don de sperme , double don et ou accueil d'embryons , TEV issu d'une tentative en don . ( sont exclus des remboursements à l'étranger la fiv avec ovocytes prope et sperme du conjoint )