Formulaire Pré-transfert

Formulaire

Pré-transfert
A nous renvoyer dès que vous connaissez la date de votre transfert
Nous vous rappelons qu'il est obligatoire* de remplir ce formulaire

dès que vous avez connaissance de votre date de transfert ou de votre insémination.

Vous vous engagez à informer l'association des résultats de chacune de vos tentatives et vous autorisez la clinique

à nous transmettre vos résultats.

Nous vous informons que ces informations sont confidentielles et qu'elles ne seront pas communiquées à des tiers.

Nous espérons que votre chemin vers la maternité

sera le plus court possible...

Dans le cas où vous ne respecteriez pas cet engagement,

vous ne bénéficieriez pas des tarifs préférentiels auprès des cliniques référencées.
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Choix de la clinique *

Girexx Ginefiv UR Vistahermosa Quironsalud
Technique envisagée *

FIV FIV DO FIV Double don IAD Accueil d'embryon TEV (transfert embryon vitrifié surnuméraire d'une FIV)
Indiquez ici la date exacte ou approximative de vos soins. Nous savons que cette date peut varier de quelques jours en fonction de vos échographies. Pour les FIV programmés sur 1 semaine ou les IAD indiquez-nous le jour approximatif de vos soins. Vous nous confirmerez la date exacte quand vous remplir le formulaire "Enquête désir bébé" pour nous informer de votre résultat.
Date de vos soins *

Jour Mois Année
Date
DOSSIER DE REMBOURSEMENT - Concerne uniquement les couples hétérosexuels (Femme -43 ans /Homme -60 ans)
Êtes vous éligible au dossier de remboursement ? *

OUI - J'ai mon 100 % + Accord soins à l'étranger OUI - En cours de demande OUI - J'ai besoin d'aide NON - Je ne suis pas éligible
Si vous avez des informations à nous faire remonter, cet endroit est conçu pour cela :
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