• Score IPSS (International Prostate Score Symptom)

    Afin d'évaluer vos troubles urinaires du bas appareil, nous vous proposons de remplir ce questionnaire afin de tester votre prostate en répondant aux questions ci-dessous. Pour les 7 questions ci-dessous, faites le total IPSS.
  • Date de naissance*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Q1. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée après avoir uriné ?
    Rows
  • Q2.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner moins de 2 heures après avoir fini d'uriner ?
    Rows
  • Q3.Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est à dire démarrage de la miction puis arrêt puis redémarrage ?
    Rows
  • Q4. Au cours du dernier mois, après avoir ressenti le besoin d'uriner, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à vous retenir d'uriner ?
    Rows
  • Q5. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ?
    Rows
  • Q6. Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ?
    Rows
  • Q7. Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin ?)
    Rows

  • Évaluation de la qualité de vie liée aux symptômes urinaires

  • Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez :*
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  • Dans quel but avez vous rempli le questionnaire?*

  • Contexte clinique et traitement

  • Quel traitement prenez vous actuellement à visée prostatique?
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