Cartella Clinica pre-operatoria

Cartella Clinica pre-operatoria

Cartella Clinica pre-operatoria

Ortopedia e Traumatologia
Paziente*

CognomeNome
Data di Nascita

GiornoMeseAnno
Data
Email
esempio@esempio.com
N. Telefono
Città Domicilio
SpallaGomitoPolsoManoAncaGinocchioTibiotarsicaPiede
Diagnosi d'ingresso:*
Procedura chirurgica proposta:*
NessunaIpertensione ArteriosaIpercolesterolemiaDiabete tipo I/IIIpotiroidismoMallattie autoimmuniPatologie CardiacheIctus CelebraleCardiopatia ischemica (infarti)Neoplasie
Altre patologie non menzionate
No, nessuno di questiAnticoagulanti (es. Coumadin)Antiaggreganti (es. Cardioaspirina, ticlopidina...)ImmunosoppressoriInsulinaMetformina
Assume altri farmaci? Quali? (inserirli uno alla volta)
Nessuna allergiaFarmaciMetalli (es. Nichel, Bigiotteria...)Pollini/graminacee
A quali farmaci è allergico/intollerante?
A quali INTERVENTI chirurgici è stato sottoposto? (inserirli uno alla volta)

APP

DestroSinistro
ZoppiaImportante limitazione della deambulazioneDolore al ginocchio localizzatoDolore ginocchio diffusoDolore al caricoDolore notturnoCedimenti anteriori durante discesa scaleInstabilità durante cambi di direzioni/sportDolore all'accovacciamentoInstabilità rotulea nella vita quotidianaLussazione rotula durante cambio di direzione/torsionePrecedente diagnosi/patologia notaAltro

Morfotipo

Rows	0	1DT	2DT	3DT
In asse
Varo
Valgo
Asimmetrico

ROM
Ballottamento

Algia

Rows	+	++	+++	Post/Dist	Medio	Ant/Pross
CFM
CFL
Emirima Mediale
Emirima Laterale
Femoro rotulea
PTM
PTL
Zampa D'oca
Tutti i compartimenti

Test Lassità

Rows	-	+	++	+++
Lachman-test
Pivot-shift
Cassetto Anteriore
Cassetto anteriore ER
Cassetto Posteriore
Step-off tibiale
Percussion test
Valgo stress 0°
Valgo Stress 20°
Varo stress 0°
Varo Stress 20°
Wear-Laxity Mediale
Wear Laxity Laterale
AMRI
Dial-test
Hughston test
Beighton Score
Deficit vnp
Insuff venosa

Test Rotulei

Rows	-	+	++	+++
Apprensione 0°
Apprensione 20°
J-sign

DestraSinistra
ZoppiaLimitazione della deambulazioneDolore all’inguineDolore a lato della coscia (trocantere)Dolore al caricoDolore notturnoDolore durante sport (es. bici)Difficoltà nel fare le scaleDifficoltà mettersi i calzini/scarpeDifficoltà nelle rotazioni dell’ancaDifficoltà a rialzarsi da sedia/poltronaDisplasia dell’anca notaFebbrePrecedente diagnosi/patologia notaAltro
Flessione-Estensione
Abduzione-Adduzione
Rotazione Interna - Rotazione Esterna
Ipometria ev. (mm)

Rows	-	+	++
Algia dgp inguine
Algia dgp trocantere
FABER test
FADIR test
Trendelemburg
Zoppia
Percussion test
Deficit VNP
Insufficenza venosa

DestroSinistro
ZoppiaLimitazione della deambulazioneTalalgiaDolore al caricoAlgia 1 raggioDeviazione in valgo 1 raggioDeformità ditaAppiattimento volta plantareDolore regione dorsale piedeDolore regione posteriore ttInstabilità tibiotarsicaPrecedenti distorsioni ttPregressa frattura perone/tibiaAltro
ROM
PeroneTibiaTesta 1 MTTesta 2-3 MTEstensore ditaEstensore alluceTibiale anterioreTibiale posterioreFlessore alluceT. AchilleoRegione plantare calcagnoBase 5 MTAltro

Test Piede

Rows	-	+	++
Cassetto anteriore
Algia pronazione
Algia supinazione
Valgismo retropiede
Brevità achilleo
Piede piatto riducibile
Piede piatto non riducibile
Valgismo 1 raggio
Borsite testa 1 MT
Ipercherastosi test 2 MT
II dito a martello
III dito a martello
Deficit VNP
Insuff venosa

DestraSinistra
Dolore movimenti over-headDolore soprattuto notturnoDolore diurno e notturnoInstabilità spalla (trauma)Instabilità spalla (atraumatica)Precedenti episodio lussazioneMulti episodi lussazioneLimitazione ROM spallaDolore anteriore spallaDolore regione acromion-claveareTrauma contusivoTrauma distorsivoAltro
Grande tuberositàCapo Lungo BicipiteAcromion-claveareDiffusa spallaEpicondiloTricipite brachialeAltro

Test spalla

Rows	Non Soddisfatto	Abbastanza Soddisfatto	Soddisfatto	Molto soddisfatto
Job
Reattività
Cordialità

Note:
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