Cartella Clinica pre-operatoria

Cartella Clinica pre-operatoria

Ortopedia e Traumatologia
Paziente*

CognomeNome
Data di Nascita

GiornoMeseAnno
Data
Email
esempio@esempio.com
N. Telefono
Città Domicilio
Regione:

SpallaGomitoPolsoManoAncaGinocchioTibiotarsicaPiede
Diagnosi d'ingresso:*
Procedura chirurgica proposta:*
Patologie note?*

NessunaIpertensione ArteriosaIpercolesterolemiaDiabete tipo I/IIIpotiroidismoMallattie autoimmuniPatologie CardiacheIctus CelebraleCardiopatia ischemica (infarti)Neoplasie
Altre patologie non menzionate
Assume i seguenti farmaci?*

No, nessuno di questiAnticoagulanti (es. Coumadin)Antiaggreganti (es. Cardioaspirina, ticlopidina...)ImmunosoppressoriInsulinaMetformina
Assume altri farmaci? Quali? (inserirli uno alla volta)
Ha una delle seguenti allergie?*

Nessuna allergiaFarmaciMetalli (es. Nichel, Bigiotteria...)Pollini/graminacee
A quali farmaci è allergico/intollerante?
A quali INTERVENTI chirurgici è stato sottoposto? (inserirli uno alla volta)

Anamnesi patologica prossima
APP

Ginocchio
Ginocchio:

DestroSinistro
Sintomi riferiti:

ZoppiaImportante limitazione della deambulazioneDolore al ginocchio localizzatoDolore ginocchio diffusoDolore al caricoDolore notturnoCedimenti anteriori durante discesa scaleInstabilità durante cambi di direzioni/sportDolore all'accovacciamentoInstabilità rotulea nella vita quotidianaLussazione rotula durante cambio di direzione/torsionePrecedente diagnosi/patologia notaAltro

Morfotipo

	0	1DT	2DT	3DT
In asse
Varo
Valgo
Asimmetrico

ROM
Ballottamento

Algia

	+	++	+++	Post/Dist	Medio	Ant/Pross
CFM
CFL
Emirima Mediale
Emirima Laterale
Femoro rotulea
PTM
PTL
Zampa D'oca
Tutti i compartimenti

Test Lassità

	-	+	++	+++
Lachman-test
Pivot-shift
Cassetto Anteriore
Cassetto anteriore ER
Cassetto Posteriore
Step-off tibiale
Percussion test
Valgo stress 0°
Valgo Stress 20°
Varo stress 0°
Varo Stress 20°
Wear-Laxity Mediale
Wear Laxity Laterale
AMRI
Dial-test
Hughston test
Beighton Score
Deficit vnp
Insuff venosa

Test Rotulei

	-	+	++	+++
Apprensione 0°
Apprensione 20°
J-sign

Anca
Anca:

DestraSinistra
Sintomi riferiti:

ZoppiaLimitazione della deambulazioneDolore all’inguineDolore a lato della coscia (trocantere)Dolore al caricoDolore notturnoDolore durante sport (es. bici)Difficoltà nel fare le scaleDifficoltà mettersi i calzini/scarpeDifficoltà nelle rotazioni dell’ancaDifficoltà a rialzarsi da sedia/poltronaDisplasia dell’anca notaFebbrePrecedente diagnosi/patologia notaAltro
Flessione-Estensione
Abduzione-Adduzione
Rotazione Interna - Rotazione Esterna
Ipometria ev. (mm)

	-	+	++
Algia dgp inguine
Algia dgp trocantere
FABER test
FADIR test
Trendelemburg
Zoppia
Percussion test
Deficit VNP
Insufficenza venosa

Piede
Piede:

DestroSinistro
Sintomi riferiti:

ZoppiaLimitazione della deambulazioneTalalgiaDolore al caricoAlgia 1 raggioDeviazione in valgo 1 raggioDeformità ditaAppiattimento volta plantareDolore regione dorsale piedeDolore regione posteriore ttInstabilità tibiotarsicaPrecedenti distorsioni ttPregressa frattura perone/tibiaAltro
ROM
Algia alla dgp

PeroneTibiaTesta 1 MTTesta 2-3 MTEstensore ditaEstensore alluceTibiale anterioreTibiale posterioreFlessore alluceT. AchilleoRegione plantare calcagnoBase 5 MTAltro

Test Piede

	-	+	++
Cassetto anteriore
Algia pronazione
Algia supinazione
Valgismo retropiede
Brevità achilleo
Piede piatto riducibile
Piede piatto non riducibile
Valgismo 1 raggio
Borsite testa 1 MT
Ipercherastosi test 2 MT
II dito a martello
III dito a martello
Deficit VNP
Insuff venosa

Spalla
Spalla:

DestraSinistra
Sintomi riferiti:

Dolore movimenti over-headDolore soprattuto notturnoDolore diurno e notturnoInstabilità spalla (trauma)Instabilità spalla (atraumatica)Precedenti episodio lussazioneMulti episodi lussazioneLimitazione ROM spallaDolore anteriore spallaDolore regione acromion-claveareTrauma contusivoTrauma distorsivoAltro
Algia alla dgp:

Grande tuberositàCapo Lungo BicipiteAcromion-claveareDiffusa spallaEpicondiloTricipite brachialeAltro

Test spalla

	Non Soddisfatto	Abbastanza Soddisfatto	Soddisfatto	Molto soddisfatto
Job
Reattività
Cordialità

Esame Obiettivo Locale

Note:
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