Departamento de Salud - Información del Paciente

1. Escribe las iniciales de tu nombre y tus dos apellidos *

2. ¿Estás embarazada? *

Sí No

3. ¿Cuál es tu sexo? *

Masculino Femenino Otro

4. ¿Cuál es tu edad? *

5. ¿En qué país vives? *

6. ¿En qué pueblo vives? *

6.1 País

6.2 Ciudad

7. ¿Cuál es el grado escolar más alto que completaste? *

No fui a la escuela No tengo diploma de escuela superior Diploma escuela superior o vocacional Curso o certificado de algún Colegio, Instituto Técnico o Grado Asociado Bachillerato Maestría o Doctorado

8. ¿Estás estudiando actualmente? *

Sí No

9. ¿Qué plan de salud tienes? *

Reforma Plan médico privado No tengo plan médico

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