PinnauMed Fragebogen Saugend

Fragebogen zur Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Übermitteln Sie uns das ausgefüllte Formular, in dem Sie am Ende des Formulares auf der Seite die Taste "Absenden" drücken. Wenn Sie Hilfe oder "Vor Ort" Beratung wünschen, melden Sie sich gerne bei uns. Sie erreichen uns Montag bis Freitag von 8:00 bis 17:30 Uhr telefonisch unter -04101 854 84 24- oder 24/7 unter Mail: info@pinnaumed.de
Teil 1: Kundendaten
Name*

VornameNachname
Geburtsdatum

TagMonatJahr
Datum
Geschlecht
Telefonnummer*

VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Adresse*

Straße und Hausnummer

Adresszusatz ( z.B. c/o, Hinterhaus usw.)

StadtBundesland

Postleitzahl
Krankenkasse
Versichertennummer
Gesetzliche Zuzahlung

Nicht BefreitBefreit. Nachweis kann vorgelegt werden
Pflegegrad
Teil 2: Optional Daten einer Kontaktperson
Ich kümmer mich als Angehörige/r, Gesetzliche/r Betreuer/in, Pflegende/r oder sonstiger Mitmensch um die Belange des o.g. Kunden und möchte meine Kontaktdaten angeben. (Wenn ja angekreuzt wird, öffnen sich weitere Felder zur Eingabe Ihrer Daten)

Ja Bitte.Nein Danke
Name

VornameNachname
Art des Kontaktes
Die Angabe ist natürlich freiwillig. Wenn Sie keine Angabe machen möchten wählen Sie bitte "Keine Angabe" oder lassen das Feld leer.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
Adresse

Straße und Hausnummer

Adresszusatz ( z.B. c/o, Hinterhaus usw.)

StadtBundesland

Postleitzahl
Teil 3: Inkontinenzart / Schweregrad
Inkontinenzart
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Teil 4: Gesundheit / Mobilität
Hautzustand Windelbereich (Mehrere Antworten möglich)

Unauffällig / IntaktLeichte RötungJuckreizWundseinHautnässenDruckstelle / DekubitusSonstige
Sie haben in der vorherigen Frage zum Hautzustand "Druckstelle / Dekubitus" angekreuzt. Hier können Sie, wenn gewünscht, weitere Angaben zum Umfang des Hautschadens machen.
Bestehende Druckstellen sind im Zusammenhang mit der Verwendung von saugender Inkontinenz Versorgung häufig problematisch, weshalb dieser Frage erhebliche Bedeutung zu kommt. Wir empfehlen hier die Einbeziehung der behandelnden Ärztin oder einer qualifizierten Wund Expertin.
Sind Sie mit einem Blasenkatheter oder einem anderen ableitenden Hilfsmittel versorgt?

JaNein
Sie sind mit einem Blasenkatheter oder einem anderen ableitenden Hilfsmittel versorgt. Bitte geben Sie uns weitere Informationen.
Ihre durchschnittliche tägliche Trinkmenge?
Wie erfolgt der Toilettengang und der ggf. erforderliche Wechsel des Inkontinenzmaterials?
Möchten Sie weitere freiwillige Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand machen? Z.B. Ihre Grunderkrankungen / Diagnosen angeben? Uns etwas anderes mitteilen?

JaNein
Bitte machen Sie hier Angaben zu Ihren Diagnosen oder andere Angaben nach Wunsch.
Teil 5: Hilfsmittelversorgung
Sind Sie bereits mit aufsaugenden Hilfsmitteln versorgt?

JaNein
Welche Produktypen verwenden Sie? (Mehrere Antworten möglich)

Einfache Einlagen zum Zuschneiden (Meterware)Einlagen mit KlebestreifenVorlagen die ggf. mit Netzhöschen fixiert werdenWindeln mit seitlichem KlebeverschlussWindelhosen (Pants)Wasch- und Wiederverwendbare SchutzhosenSonstige
Nennen Sie uns bitte den / die Produktnamen der bisher von Ihnen genutzen Inkontinenzprodukte und wenn bekannt die jeweilige PZN. Sie finden diese i.d.R auf der Verpackung.
Woher haben Sie die Inkontinenzmaterialien bisher bezogen?*
Wenn Sie bereits von einem anderen Lieferanten mit aufsaugenden Inko-Materialien auf Rezept versorgt wurden . Für welchen Zeitraum erfolgte die letzte Belieferung?
Teil 6: Die für Sie passende Größe finden!
Bitte nennen Sie uns Ihre Konfektionsgröße (XXS bis XXXL)
Tragen Sie bitte Ihren Hüftumfang ein (cm)
Verraten Sie uns bitte Ihr Körpergewicht (kg)
Teil 7: Kostenlose Muster

Gerne stellen wir Ihnen kostenlos Muster zur Verfügung, damit Sie unsere Produkte in aller Ruhe und unter Echtbedingungen erproben können.

So finden wir gemeinsam mit Ihnen heraus, welches Hilfsmittel Ihren individuellen Wünschen und Ihrem Bedarf entspricht.
Dürfen wir Ihnen kostenlos und unverbindlich Muster senden?

Ja BitteNein Danke
Welche Produktypen dürfen wir Ihnen als Muster senden? (3 Antworten möglich)

Einlagen mit KlebestreifenVorlagen die ggf. mit Netzhöschen fixiert werdenWindeln mit seitlichem KlebeverschlussWindelhosen (Pants)
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir die Zusendung von kostenlosen Mustern, von der Erteilung Ihrer Erlaubnis zur Kontaktaufnahme, unten im Formular, abhängig machen.

Es wird sich eine Pflegefachkraft unserer Fachberatung bei Ihnen melden, um Ihre Erfahrungen mit den Mustern abzuklären und Sie auf Wunsch vertiefend zu beraten.
Teil 8: Administratives
Wenn Ihnen bereits ein Rezept vorliegt, können Sie es hier gerne hochladen. Wenn Sie z.B. ein Smartphone benutzen, kann unsere App, nach Ihrer entsprechenden Einwillgung, auch direkt auf die Kamera des Gerätes zugreifen. Tippen Sie dazu einfach mit dem Finger auf das Feld "Dateien wählen" und fotografieren das Rezept.

Allein durch die Übermittlung des Rezeptes entsteht KEINE Bestellung durch Sie und es entsteht auch keine Lieferverpflichtung seitens der Pinnaumed UG (haftungsbeschränkt). Der Upload erfolgt zu Prüfzwecken (Inhalt der Verordnung, ist das Rezept korrekt ausgestellt und noch gültig?). Wir melden uns unverzüglich bei Ihnen, wenn der Upload durchgeführt wurde und besprechen mit Ihnen die weitere Vorgehensweise. Wenn wir Vertragspartner Ihrer Krankenkasse sind und keine anderen Lieferhindernisse bestehen, können wir Sie sehr zeitnah beliefern.
Cancelof
Sie haben oben angegeben, das Sie zur gesetzl. Zuzahlung verpflichtet sind. Wir können Zuzahlungsbeträge per SEPA Lastschrift einziehen, wenn Sie es wünschen.

Ja gerne. Senden Sie mir bitte ein SEPA Mandat zu.Nein Danke.
Hier können Sie die Liefer- und Korrespondenzadresse auswählen: (2 Antworten möglich)*

Lieferungen und Korrespondenz (z.B. Rechnungen) an mich selbstNur Lieferungen an mich selbstKorrespondenz bitte an meine im Formular genannte KontaktpersonLieferungen und Korrespondenz an meine Kontaktperson
Mit dem Betätigen der nachfolgenden Taste "Absenden" wird der Pinnaumed UG (haftungsbeschränkt), Friedenstr. 100, 25421 Pinneberg das Formular übermittelt.

Wir werden uns zeitnah bei Ihnen melden.

In besonders eiligen Fällen können Sie uns begleitend eine Email an info@pinnaumed senden oder uns unter 04101 - 854 84 24 anrufen.

Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier.

Wir werden Ihre Daten weder an unberechtigte Dritte weitergeben , noch für eigene werbliche Zwecke nutzen.

Nach dem Betätigen der Taste "Absenden" erhalten Sie die Möglichkeit Ihr ausgefülltes Formular als PDF für Ihre Unterlagen herunterzuladen (nur PC).

Team PinnauMed
Einwilligung Datenschutzerklärung*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willige in diese ein.
Einwilligung Kontaktaufnahme*

Ja. Ich erteile die Erlaubnis zur Kontaktaufnahme per Telefon und/oder E-Mail.Nein. Ich erteile KEINE Erlaubnis zur Kontaktaufnahme und werde mich meinerseits bei PinnauMed melden.
Datum

TagMonatJahr
Datum
Name des Kunden oder ggf. dessen / deren o.g. Kontaktperson.

VornameName
Email fuer Autoresponder
example@example.com
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