PinnauMed Fragebogen Saugend

  • Fragebogen zur Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten

    Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Übermitteln Sie uns das ausgefüllte Formular, in dem Sie am Ende des Formulares auf der Seite die Taste "Absenden" drücken. Wenn Sie Hilfe oder "Vor Ort" Beratung wünschen, melden Sie sich gerne bei uns. Sie erreichen uns Montag bis Freitag von 8:00 bis 17:30 Uhr telefonisch unter -04101 854 84 24- oder 24/7 unter Mail: info@pinnaumed.de

  • Teil 1: Kundendaten

  • Geburtsdatum
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  • Gesetzliche Zuzahlung

  • Teil 2: Optional Daten einer Kontaktperson

  • Ich kümmer mich als Angehörige/r, Gesetzliche/r Betreuer/in, Pflegende/r oder sonstiger Mitmensch um die Belange des o.g. Kunden und möchte meine Kontaktdaten angeben. (Wenn ja angekreuzt wird, öffnen sich weitere Felder zur Eingabe Ihrer Daten)
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  • Teil 3: Inkontinenzart / Schweregrad

  • Teil 4: Gesundheit / Mobilität

  • Hautzustand Windelbereich (Mehrere Antworten möglich)
  • Sind Sie mit einem Blasenkatheter oder einem anderen ableitenden Hilfsmittel versorgt?
  • Möchten Sie weitere freiwillige Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand machen? Z.B. Ihre Grunderkrankungen / Diagnosen angeben? Uns etwas anderes mitteilen?

  • Teil 5: Hilfsmittelversorgung

  • Sind Sie bereits mit aufsaugenden Hilfsmitteln versorgt?
  • Welche Produktypen verwenden Sie? (Mehrere Antworten möglich)

  • Teil 6: Die für Sie passende Größe finden!

  • Teil 7: Kostenlose Muster

     

    Gerne stellen wir Ihnen kostenlos Muster zur Verfügung, damit Sie unsere Produkte in aller Ruhe und unter Echtbedingungen erproben können.

    So finden wir gemeinsam mit Ihnen heraus, welches Hilfsmittel Ihren individuellen Wünschen und Ihrem Bedarf entspricht.

  • Dürfen wir Ihnen kostenlos und unverbindlich Muster senden?
  • Welche Produktypen dürfen wir Ihnen als Muster senden? (3 Antworten möglich)

  • Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir die Zusendung von kostenlosen Mustern, von der Erteilung Ihrer Erlaubnis zur Kontaktaufnahme, unten im Formular, abhängig machen.

    Es wird sich eine Pflegefachkraft unserer Fachberatung bei Ihnen melden, um Ihre Erfahrungen mit den Mustern abzuklären und Sie auf Wunsch vertiefend zu beraten.

  • Teil 8: Administratives

  • Dateien wählen
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  • Sie haben oben angegeben, das Sie zur gesetzl. Zuzahlung verpflichtet sind. Wir können Zuzahlungsbeträge per SEPA Lastschrift einziehen, wenn Sie es wünschen.
  • Hier können Sie die Liefer- und Korrespondenzadresse auswählen: (2 Antworten möglich)*

  • Mit dem Betätigen der nachfolgenden Taste "Absenden" wird der Pinnaumed UG (haftungsbeschränkt), Friedenstr. 100, 25421 Pinneberg das Formular übermittelt.

    Wir werden uns zeitnah bei Ihnen melden.

    In besonders eiligen Fällen können Sie uns begleitend eine Email an info@pinnaumed senden oder uns unter 04101 - 854 84 24 anrufen.

    Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier.

    Wir werden Ihre Daten weder an unberechtigte Dritte weitergeben , noch für eigene werbliche Zwecke nutzen.

    Nach dem Betätigen der Taste "Absenden" erhalten Sie die Möglichkeit Ihr ausgefülltes Formular als PDF für Ihre Unterlagen herunterzuladen (nur PC).

     

    Team PinnauMed

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