BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI SEUMUR HIDUP PERSATUAN VETERAN TLDM
(PVTLDM CAWANGAN NEGERI PERAK)
Gambar Pemohon (Dalam Bentuk JPEG @ PNG)
A. BUTIRAN PEMOHON.
1. Nama Penuh
*
(Nama Penuh Pemohon Seperti Di Dalam MyKad/KP)
2. No. Mykad/KP Baru
*
(001231-01-1234)
3. No. KP Lama
( A 1234567)
4. Tarikh Lahir
*
(31 Jan 2000)
5. Tempat Lahir (Negeri)
*
6. Alamat Tempat Tinggal
*
7. No. Telefon Bimbit (HP)
*
(012-374 5678)
8. No. Telefon Rumah (Jika Ada)
(05-123 4567)
9. Email (Jika Ada)
example@example.com
10. Nama Facebook (FB)
11. Bintang / Pingat
12. Darjah Kebesaran (Gelaran)
13. Pekerjaan Sekarang
14. Nama Majikan
B. BUTIRAN PERKHIDMATAN
1. No. Tentera
*
(812456 / N/401235 / 110123456 / 7012345)
2. Pangkat Terakhir
*
(PW I PAP / PW II PAP / BK PAP / BM PAP / LK PAP / LK I PAP / LK II PAP)
3. Jawatan Terakhir
*
4. Tarikh Masuk Perkhidmatan
*
(1 Jan 2000)
5. Tarikh Tamat Perkhidmatan
*
(1 Jan 2000)
6. Tempoh Perkhidmatan
*
(13, 15, 18, 21, 22, 24, 25, 50, 55 Tahun))
7. Status
*
Berpencen
Tidak Berpencen
8. Perkhidmatan
*
Bersara
Berhenti
Diberhentikan
C. BUTIRAN WARIS
1. Nama Waris
*
2. Perhubungan
*
Isteri
Suami
Anak
Bapa
Ibu
Lain-Lain ...........................
3. No. Mykad / KP Baru
*
(801231-20-1234)
4. No. KP Lama
*
(A 123456)
5. No. Telefon Bimbit (HP)
*
(012-345 6789)
6. Alamat Waris
*
7. Jumlah Anak Dalam Tanggungan
a. Jumlah Anak Lelaki
b. Jumlah Anak Perempuan
8. Nama-Nama Anak
(Nama, Tarikh Lahir, Jantina)
Tarikh
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Tandatangan Pemohon
D. DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN
(Scan Bentuk PDF @ JPEG)
1. Salinan MyKad / KP Depan Belakang
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
(Dalam Bentuk PDF @ JPEG)
Cancel
of
2. Salinan Akuan Perkhidmatan (BAT D 86B - Pegawai (Buku Biru) / BAT D 92B - LLP (Buku Merah))
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
(Dalam Bentuk PDF @ JPEG)
Cancel
of
3. Slip Pembayaran Yuran Pendaftaran Keahlian RM52.00
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
(Dalam Bentuk PDF @ JPEG)
Cancel
of
Submit
Should be Empty: