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Hispano
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Otro
INFORMACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA
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Primer Nombre
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Dirección
Ciudad
Estado
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Número de teléfono de casa
Número de teléfono de trabajo
Estado:
C - Casada
S - Soltera
D - Divorciada
INFORMACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA
Padre
Primer Nombre
Seg.
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado
Zip
Número de teléfono de casa
Número de teléfono de trabajo
Estado:
C - Casada
S - Soltera
D - Divorciada
SEGURO O ASEGURANZA PARA EL/LA MENOR
Podemos agregarle a nuestra lista de correos?
Si
No
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example@example.com
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Nombre del Asegurado:
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Numero ID del seguro/aseguranza
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Fecha de Nacimiento del asegurado:
Nombre del Empleador:
Tiene usted un Segundo plan de Seguro o aseguranza?
Si
No
Si su respuesta es si, por favor complete lo siguiente:
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Numero ID del seguro/aseguranza
Fecha de Nacimiento del asegurado:
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Vamos a necesitar una copia de su tarjeta de Seguro, por favor.
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PERSONAS QUE COMPONEN LA FAMILIA DEL NIÑO(A):
Nombre, Edad, Relación, Vive con el/la niño(a)?
PERSONAS QUE COMPONEN LA FAMILIA DEL NIÑO(A):
Nombre
Edad
Relación
Vive con el/la niño(a)?
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Qué le gustaría que pasara al traer a su hijo/a acá?
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