New Patient Registration
Registro para pacientes nuevos
Patient Information / Información de paciente
Date / Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Name / Nombre
*
First Name
Last Name
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date
Email / Correo Electrónico
*
example@example.com
Address / Dirección
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Phone Number / Numero de Telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Cellphone / Celular
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Permission to contact you via text? ¿Permiso para contactarte por mensaje de texto?
*
Yes / Si
No
Do you have health insurance? / ¿Tienes seguro médico?
*
Yes/Si
No
Other
If yes, which one? / ¿Si sí, cual?
*
Medicaid
Medicare
HMO
HSA
I do not have health insurance/No tengo seguro médico.
Other
Who referred you to Clínica Mi Salud?
Eligibility / Documentos de elegibilidad
Please submit the following required documents/Envíe los siguientes documentos requeridos.
Photo ID Upload / Identificación fotográfica
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Proof of State Residency / Comprobante de domicilio
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of
Income Certification / Verificación de ingresos
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of
Demographic Information / Información Demográfica
Preferred Language / Idioma Preferido
*
English / Ingles
Spanish / Español
Other
Race / Raza
*
White / Blanco
Black / Negro
Hispanic / Latino
American Indian or Alaska Native / Indio americano o nativo de Alaska
Asian / Asiático
Two or more races / Dos o mas razas
Other
Ethnicity / Etnia
*
Hispanic / Latino / Hispano
Other
Country of Origin / País de origen
*
Puerto Rico
Mexico
Cuba
Venezuela
Colombia
Other
Civil Status / Estado Civil
*
Single / Soltero(a)
Married / Casado(a)
Divorced / Divorciado(a)
Separated / Separado(a)
Other
Sexual Orientation / Orientación sexual
*
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
No Response / Prefiero no contestar
Other
Gender / Identidad de Genero Hombre Mujer Transgenero (mujer a hombre) Transgenero (hombre a mujer) Genero fluido Prefiero no contestar
*
Man / Hombre
Female / Mujer
Transgendered (female to male) / Transgenero (mujer a hombre)
Transgendered (female to male / Transgenero (hombre a mujer)
Gender Fluid / Genero fluido
No Response / Prefiero no contestar
Other
Gender Assigned at Birth / Sexo Asignado al Nacer
*
Male / Varon
Female / Hembra
No Response / Prefiero no contestar
Other
Have you applied for Medicaid or SNAP? / ¿Ha solicitado Medicaid ó SNAP?
*
Yes/Si
No
Family Size / Tamaño de familia
*
Include all members of your household. Incluya a todos los miembros de su hogar.
Annual Salary / Sueldo anual
*
$0 - $15,000
$15,001 - $24,999
$25,000 - $39,999
$40,000 - $54,999
$55,000+
Agricultor Worker? / ¿Eres trabajador(a) agrícola?
*
Yes/Si
No
Housing / Vivienda
*
Homeowner / Dueño de casa
Renter / Inquilino(a)
Homeless / Vagabundo
Living with Family / Viviendo con un familiar
Other
Section 8 / Sección 8
*
Yes/Si
No
Veteran / Veterano
*
Yes/Si
No
Emergency Contact / Contacto de Emergencia
Name of Emergency Contact / Nombre del contacto de emergencia
First Name
Last Name
Phone Number / Numero de Telefono
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Format: (000) 000-0000.
Relationship to Patient / Relación Con el Paciente
Pharmacy / Farmacia
Preferred Pharmacy / Farmacia Preferida
Phone Number / Numero de Telefono
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Format: (000) 000-0000.
Fax
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Address
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
What is your reason for your visit?/¿Cuál es el motivo de su visita?
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