רוב השאלון פונה בלשון נקבה, אך חל על כל מגדר. לתשומת לבך: הרבה מהשאלות הבאות הן אישיות מאד. תגובתך תישמר חסויה לחלוטין. מילוי טופס זה מתחיל את תהליך הטיפול. אם מכל סיבה את מרגישה לא בנוח למלא שאלה/ות כאן, את יכולה לרשום את זה בטופס. כמו כן, את מוזמנת ליצור איתי קשר במייל או בטלפון כדי לדון בזה.