TË DHËNAT E PACIENTIT
Ju lutemi plotësoni në vijim informatat që ju përgjigjen juve. Nëse keni ndonjë pyetje të paqartë, ju lutemi pyetni administratorin. Të gjitha fushat që kanë yllin e kuq janë të domosdoshme.
Emri dhe Mbiemri i Pacientit
*
Datelindja
*
/
Month
/
Day
Year
Për të mitur, emri i prindit
Telefoni i shtëpisë
*
Telefoni punës
Email
*
example@example.com
Adresa postare
Qyteti
Shteti
Zip Kodi
*
Back
Next
TË DHËNAT MBI PUNËDHËNËSIN TUAJ
Ju lutem plotësoni më poshtë:
Punëdhenësi
Profesioni
Emri i bashkëshortit/es
Punëdhenesi i bashkëshortit/es
i/e pamartuar
Kë duhet faländeruar për referimin tuaj në ordinancën tonë?
Kam ndëgjuar
Vet (online)
Back
Next
INFORMATAT PËR RAST EMERGJENT
Ju lutem na tergoni kë ta kontaktojm në rast emergjence.
EMRI DHE MBIEMRI I KONTAKTIT TUAJ EMERGJENT
NUMRI I KONTAKTIT EMERGJENT
Please enter a valid phone number.
Raporti me kontaktin
Please Select
Burri
Gruaja
i/e fejuari/a
Vllau
Motra
Kusheriri
Back
Next
FATURA, DEPOZITA, DHE INFORMATAT E SIGURIMIT:
Të pa mbuluara nga sigurimi dental
Të pa mbuluara nga sigurimi dental
Numri i siguracioneve sociale
Ko. E sigurimeve dentale
Numri i grupit
Të mbuluara nga sigurimet a bashkeshortit/es
Po
Jo
Nëse 'PO' atëhere shkruani Kompaninë e sigurimeve dentale të bashkëshortit/es
Numri i grupit
Datelindja e bashkëshortit/es
/
Month
/
Day
Year
Date
Numri i figuracioneve sociale
Back
Next
HISTORIA E SHËNDETIT MJEKËSOR
Selektoni gjendjen që e keni apo e keni pasur.
- A keni apo keni pasur njërën nga të mëposhtmet?
Kancer apo tumor
Sëmundje të zemrës, prollaps të valvulës mitrale, defekt në zemër
Zhurmë në zemër, prollaps të valvulës mitrale, defekt në zemër
Ftofje reumatizmale apo sëmundje reumatizmale të zemrës
Nyje artificiale apo valvulë
Tension të gjakut të lartë apo të ulët
Pacemaker - stimulues kardiak
Tuberkuloz apo sëmundje tjera mushkërishë
Sëmundje të veshkëve
Hepatit apo sëmundje tjetër të mëlqisë
Alkoholizmi
Transfusion të gjakut
Diabeti
Gjendje neurologjike
Epilepsi, kriza-konvulzione, apo të fikët të theksuar
Gjendje emocionale
Artritis
Herpes apo ethe të ftohtit
AIDS apo HIV pozitiv
Kokëdhëmbje Migrene apo të shpeshta
Anemi apo çregullim të gjakut
Gjakderdhje jonormale pas ekstraksionit, operimit apo lëndimit
Alergji nga bari apo probleme me sinus
Alergji apo Urtikari
Astma
Pij duhan
Nuk pij duhan
Back
Next
- A jeni alergjik, apo keni reaguar keq nga ndonjëra e poshtëshënuar?
Materiale LATEX
Penicilin apo antibiotik tjetër
Anestetikët lokal ("LIDOKAINA")
Kodeina apo narkotikët tjerë
Barërat Sulfonamide
Barbiturikët, qetësuesit apo pilulat e gjumit
Aspirina
Tjera
Shkruani më detalisht këtu:
Back
Next
- A konsumoni diç nga të poshtshenuarit?
Aspirina
Antikoagolantët (hollues gjaku)
Antibiotikë apo barëra sulfonamide
Medikamente për tension të lartë të gjakut
Antidepresues apo qetësues
Insulinë, medikamente antidiabetike
Nitroglicerinë
Kortisonik apo steroide tjera
Medikamente për Osteoporosë (densitet të kockës)
Tjera
Shkruani më detalisht këtu:
Grua:
Ndoshta shtatëzënë
Marr hormone apo kontraceptivë
Pres të lindi
Back
Next
Emri i doktorit familjar tuaj
A keni ndonjë semundje, gjendje, apo problem që nuk është në listën e sipërshënuar?
Ju lutem shënoni diçka tjeter që dëshironi që ne ta dijmë:
Nënshkrimi i pacientit (apo prindit)
Data
Back
Next
PAJTIM GJENERAL I KLINIKËS HOLLYWOOD SMILE
Mes pacientit dhe klinikës
Unë,
*
pranoj të jem pacient pranë ordinancës stomatologjike Hollywood Smile dhe pajtohem me ekzaminimet klinike dhe radiografike. Unë gjithashtu kuptoj dhe pajtohem me të mëposhtmet (selekto):
Gjatë kohës së trajtimit, unë mund t’i nënshtrohem të gjitha fazave të dentistrisë duke përfshirë këtu periodontikën (trajtimi i gingivës dhe operimit), kirurgjinë orale, endodontikën (trajtimi i kanaleve të rrënjës), protetikën - protezave tëlëvizshme dhe fikse (kurora, ura, dhe proteza), ortodontikën (proteza të lëvizshmedhe fikse), dentistrinë implantuese, restorative, dentistrinë pediatrike etj.
Unë do të ofroj historinë mjekësore të plotë dhe të tërësishme, duke ofruar tërë listën e medikamenteve me dozën e caktuar dhe pajtohem që stomatologu të pyes tek mjekët e mi për çdo aspekt të historisë time shëndetësore.
Nuk ka garanci që mund të bëhet mbi rezultatet e trajtimit, jetëgjatësisë së restaurimit, apo prognozës. Unë e kuptoj se çdo degë e mjekësisë, duke përfshirë edhe stomatologjinë, mund të përfshijë rezultate te papritura.
Unë do të paguaj çdo çmim të trajtimit, apo kompania e sigurimit, në përputhshmëri me politikën financiare të tyre. Unë e kuptoj se jam përgjegjës për çdo pagesë që sigurimi im nuk e mbulon.
Trajtimi im mund të ndryshojë në çdo kohë dhe unë do të bëjë më të mirën nga vetja ime që t’i qasem kujdesit tim dental me optimizëm dhe komunikim të hapur me stomatologun tim, apo stafin e ordinancës stomatologjike.
Unë mirëpres çdo pyetje që mund t’më bëhet mbi kujdesin tim dental dhe do tëkërkoj më shumë informacion nëse jam konfuz apo kam nevojë më shumë informacion. Jam përgjegjës për sqarimin e çdo aspekti të trajtimit për të cilin nuk jam i sigurt.
Emri i pacientit apo kujdestarit,
Data:
-
Month
-
Day
Year
Nënshkrimi juaj:
Submit
Should be Empty: